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1、2022 胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识（全文）恶性胃流出道梗阻（malignant gastric outlet obstruction 指继发于恶 性肿瘤的远端胃或近端小肠水平的机械性梗阻，约 35%为胃癌流出道梗阻 （即胃癌伴幽门梗阻），多数病人的病变在出现梗阻时已无法切除，病人 的中位生存期仅11.321.3周1-7。国内既往研究报道，胃癌流出道梗 阻病人中临床分期 III期以下病人占比 2.8%4.4% ，III 期病人占比 3.7%10.3% ，IV 期病人占比85.3%94.6% ;接受根治性手术病人占比 仅 9.7%14.3%8-10。胃癌恶性程度高，进展快；胃癌流出道梗阻病人
2、生活质量差，生存期短，其治疗具有挑战性11。目前，解除梗阻的主要治疗方式包括支架置入术、胃空肠吻合术、 姑息性胃切除术等，其选择尚无定论12-13 。此外，胃癌流出道梗阻病 人综合治疗方式的选择亦尚存争议。在精准医学发展的背景下，为进一步 提升胃癌流出道梗阻的治疗水平，由中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国 医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会、中国研究型医院学会消 化道肿瘤专业委员会共同组织全国相关领域专家，结合临床实际，关注胃 癌流出道梗阻综合治疗方式的选择问题，依据国内外研究结果及相关指南， 经过多次讨论和修改，共同制定了胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识（ 2022 版）。本共识采用 D
3、elphi 法进行专家调研，通过发放问卷的形式征求 意见，投票设“非常同意”、“比较同意”、“不太同意”和个反对”每条推荐意见获得75%的专家同意时即认为达成共识，专家组赞同率附于 对应推荐意见后。1 胃癌流出道梗阻的诊断及评估胃流出道梗阻的常见症状包括恶心和（或）呕吐、腹痛、腹胀、体重减轻、 早饱感等；体格检查可查及腹部肿块、上腹压痛、振水音、胃型和蠕动波、 左锁骨上淋巴结肿大、脐周肿块等14 。检查主要包括内镜检查、影像 学检查、实验室检查、诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价、分子诊断等15。CT 在梗阻的诊断方面具有优势，可确定机械性梗阻的存在、确定 梗阻的水平、鉴别梗阻的原因等，可作为胃
4、流出道梗阻的基本检查16-18 。 增强 CT 可提供肿瘤是否侵犯周围器官或血管、有无淋巴结转移、有无肝 脏及腹腔内其他转移等信息，对于肿瘤定位、分期诊断及疗效评价具有较 高价值，有条件时亦可行三维及多平面重建 CT 15。内镜检查可以明确 梗阻的程度，并且可以进行活检和内镜下治疗，对于胃癌流出道梗阻的诊 断具有重要意义19 。超声内镜检查是 T 分期的首选分期诊断工具，有 助于胃癌的诊断、分期及疗效评估等15。由于上消化道造影检查需要 服造影剂，可能会加重病人的不适，对其他检查产生影响，且获得的信 息较少，故多数已被腹部 CT 检查取代17,20-21。腹部增强 MRI 是怀 疑存在肝转移时
5、的首选检查。另外，MRI 有助于发现黏膜下、腹膜等病变， 可作为补充选择15。诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为 CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段15。PET-CT 检查能够显示病人的全 身状况，在分期、转移灶等评估方面更具有意义22。因此，诊断性腹腔镜探查、腹腔灌洗液评价及 PET-CT 检查可在必要时进行选择。推荐意见：胃癌流出道梗阻的诊断检查推荐选择增强 CT 和内镜 检查，必要时行腹部 MRI 及 PET-CT 检查等。（专家组赞同率：1% ）2 胃癌流出道梗阻的分类胃癌的综合治疗以手术为中心。本共识以胃癌原发灶的可切除性为基础， 依据国内诊疗指南及日本胃癌治疗指南对于胃癌可切
6、除性的叙述，参 考既有专家共识对胃癌的分型体系，将胃癌流出道梗阻分为 3 类，即：可 切除胃癌流出道梗阻、潜在可切除胃癌流出道梗阻、不可切除胃癌流出道 梗阻15,23-24 。见图 1。可切除者浸润深度T4a，淋巴结转移在 D2 清扫范围内，保证安全切缘及可完成淋巴结清扫。潜在可切除者浸润深度 达 T4b，或为 Bulky N2，或存在局限的 No.16a2、bl 淋巴结肿大。不可 切除者肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；区域淋 巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在可清扫范围内；肿瘤远处转 移或腹腔种植等；全身情况差、合并严重基础疾病不能耐受手术。2.1 可切除胃癌流出道
7、梗阻 如评估胃原发灶可手术切除且可耐受 手术，则可选择直接手术切除。胃癌流出道梗阻病人多为非食管胃结合部 肿瘤，国内指南对于非食管胃结合部肿瘤且适宜手术的病人的首选推荐仍 为胃切除术 D2 淋巴结清扫+辅助化疗15。因存在梗阻，病人营养状况 常较差，术前营养支持治疗可加速病人康复25。因此，可按照既有共 识对病人行围手术期全程营养管理26 。推荐意见：可切除胃癌流出道梗阻病人应行胃切除术+D2 淋巴结清扫，术后根据病理分期行辅助化疗。（专家组赞同率：96.8%）2.2潜在可切除胃癌流出道梗阻依据前述分类，潜在可切除胃癌流出道梗阻病人临床分期主要为 T4a4bN+M0。应基于多学科综合治疗协作组
8、（MDT ）的综合评估，确定诊断、临床分型等，并制定个体化方案27 。可选择鼻肠管、空肠造术建立营养治疗通路28 ;也可选择胃空肠吻 合术等解除梗阻29 ;支架可能对手术造成影响，应谨慎选择。术前可 选择化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方法，治疗后进行评估， 如病人经治疗成功转化为可切除胃癌，即可行根治性手术治疗15。推荐意见：潜在可切除胃癌流出道梗阻病人应积极行术前治疗， 如转化治疗成功则进一步行手术治疗。（专家组赞同率：1% ）2.3不可切除胃癌流出道梗阻依据前述分类，不可切除胃癌流出道梗阻病人临床分期主要为 T4bN+M1 。不可切除者应经过 MDT 评估后选 择包括化疗、靶向治
9、疗、免疫治疗等系统治疗15。在综合治疗过程中， 应根据病人实际情况选择鼻肠管、空肠造术、支架置入术等建立营养治 疗通路，并采取积极的营养支持治疗28,30 。推荐意见：不可切除胃癌流出道梗阻病人，经 MDT 评估后行系 统治疗。（专家组赞同率：96.8% ）解除梗阻的手术治疗3.1 支架置入术 消化道支架按材质可分为塑料支架、金属支架和其 他材料支架；按表面是否有被覆膜分为覆膜支架和非覆膜支架；按作用方 式分为扩张式和记忆式支架31。由于胃十二指肠经距离远，位置不 固定，走向变异度大，且管腔具有伸缩性，塑料支架难以送达病变部位， 因而目前应用最多的支架为金属（或合金）扩张式支架32。覆膜支架
10、与非覆膜支架在恢复病人经进食方面无显著差异33 。覆膜支架可以 减少肿瘤向支架内生长，从而降低再次出现梗阻的风险，但覆膜支架更易 发生移位33-35 。为了减少移位脱落的问题，目前已开发和应用带倒刺 的支架或双覆膜支架等新型支架31-32 。3.2 胃空肠吻合术 胃空肠吻合术包括传统胃空肠吻合术、旷置胃空 肠吻合术、分隔式胃空肠吻合术等。传统胃空肠吻合术将胃与空肠连接， 需保证吻合处足够的管腔内径、吻合位置优选胃后壁大弯侧与结肠前、 输入袢肠管足够长且无梗阻或卷曲36 。但术后肿瘤可能进一步侵犯吻 合，食物可能对肿瘤造成刺激导致出血等36 。为解决上述问题，可 采用旷置胃空肠吻合术，将远端肿瘤
11、分离旷置，将空肠与近端胃吻合。但 术后无法通过内镜监测肿瘤进展情况，且肿瘤进展会加重梗阻，局部胃壁 可能因胃液及肿瘤等作用发生破裂36 。分隔式胃空肠吻合术将远端胃 体离断，但在胃小弯侧保留部分通道，再将空肠与近端胃吻合。这种术式 既可分流食物以减少食物对肿瘤的刺激，又可通过保留的通道行胃镜检查 以监测肿瘤进展，而且可在全腹腔镜下完成手术。研究结果显示，与传统 手术组相比，分隔式胃空肠吻合术在经进食率及中位生存期等方面均具 有优势，证明其安全、有效37。有研究报道腹腔镜下胃空肠吻合术相 比于开放手术，手术时间相近，术中出血更少，住院时间更短38 ;亦 有研究结果表明腹腔镜手术病人恢复经进食时间
12、更短，术后胃排空延迟 发生率降低39 。因此，应在条件允许时选择腹腔镜手术。另有研究应 用胃空肠吻合联合 Braun 吻合，结果发现，相较于单纯胃空肠吻合，其可 降低术后吻合狭窄的发生率，改善病人生活质量40。但样本量均较 小，后续还需进一步开展临床试验。3.3姑息性胃切除术 既往有研究报道姑息性胃切除术可能改善晚 期胃癌病人生存41-44 。但也有研究得出不同结论，发现姑息性胃切除 术并未使病人生存获益，而接受术后化疗病人的生存期则明显优于未接受 术后化疗者45-47 。故认为真正影响病人生存的是术后化疗，而非姑息 性胃切除术。另外，姑息性胃切除术后恢复缓慢，可能导致术后化疗延迟 进行，进而
13、影响病人生存。故应谨慎选择姑息性胃切除术。3.4 支架置入术与胃空肠吻合术的选择 多项随机对照研究比较了 支架置入术和胃空肠吻合术的效果。其中针对胃癌病人的研究结果显示， 支架置入组的操作时间、住院时间均优于胃空肠吻合组，但术后再次梗阻 的发生率高，生存方面差异无统计学意义48 。另有纳入了部分胃癌病 人的研究结果显示，支架置入组的住院时间显著短于胃空肠吻合组 29,49 。一项纳入 310 例病人的回顾性研究结果显示，胃空肠吻合组的 通畅持续时间和生存期均优于支架置入组，但因胃空肠吻合组病人的体力 评分优于支架置入组，故其结果存在偏倚50。另一项多中心前瞻性观 察性研究纳入 105 例行支架置入术的恶性胃流出道梗阻病例，结果发现， 美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncolo
