老年病的临床特点诊断

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1、老年病的临床特点、心理及终末期姑息治疗一、老年医学的概义：老年医学是研究人类衰老机理.人体老年性变化、老年病的防治以及老年 人卫生与保健的全科医学.为尽早发现和治疗老年病；为减轻老年人因残疾和 疾病所遭受的痛苦.缩短临终依赖期提供系统的医疗。二、老年人生理特点变化：1、外貌变化：身高下降（椎间盘脱水变薄）.体重减轻（细胞器官组 织萎缩、脱水）.皮下脂肪减少.过氧化脂质增多而致异常。2、水减少：细胞数量减少.各种细胞数量的减少.一般从成血期以后 就开始了.细胞内液的减少.其余水量由42%下降至 35%。3、细胞数量减少：体内钾、氢、脱氧核糖核酸数量减少。4、脂肪增加：男性脂肪随增龄变化比女性更明

2、显.青年人占体重百分 比为 17%左右.而老年人可能更多。5、神经系统：脑沟增大.脑膜增厚.腔室扩大.脑的水分减少可达20%.脂褐素（老年色素）含量增加.RNA含量降低.当增加到一定程度时.可导 致细胞萎缩与死亡。（ 1）思维变化：以积极的态度对待生活. 才能保持良好的思维。（ 2）人格的变化：性格、兴趣、爱好、倾向性、价值观、绝望之感（ 3）情感与意志的变化。三、衰老相关因素：1、遗传因素。2、自由基增多。3、交联反应是普通存在的核酸、蛋白质、胶原等大分子的生化反应。4、体细胞突变、蛋白质合成差错、免疫功能下降 .内分泌功能减低 . 有害物质蓄积.器官功能减退.微量元素代谢异常。四、老年病的

3、特点：1、老年人三大特征：(1)脆弱性：衰老可使机体功能、适应能力、抵抗 力均下降；(2)特殊性：老年人和成年人患一种疾病.虽然疾病本质相同.但 由于发生在衰老的机体.所以诊疗和预后有不同之处；(3)高危性：与成年人 相比.并发症与药物不良反应多.手术危险性大.病死率高。2、老年病特点：(1)多病共存：北京医院统计6069岁人组人均患9.7 种疾病；(2)起病缓慢：如糖尿病、骨质疏松、痴呆等较长时间内无症状 . 无法确定其发病时间；(3)变化迅速：虽然起病隐匿. 但当疾病发展到一定阶 段. 一旦发生应激反应 . 可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭 . 导 致病情变化. 数小时内达到极点

4、. 经抢救无效死亡；(4)发病方式独特： 75 岁 以上老年人最脆弱的部位是脑、心血管、下尿路等；(5)临床表现不典型： 由于疾病的特异症状. 共存的多种疾病之间的相互影响. 亚临床型多和非老年 病医师对老年病特点认识不足等；(6)并发症多；(7)药物不良反应多。3、老年病五联征：无论何种疾病发作. 都以跌倒、不想活动、精神症状、 大小便失禁和生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来。五、老年诊断学特点：1 、病史采集中合理评估老年营养状况. 精神状况对疾病预后有重要影响. 但老年人获得的病史中 . 由于记忆不确切. 有时隐瞒症状. 反应迟钝. 主诉多 .诊断价值不如成年人高。2、生命体征

5、：老年人基础体温较成年人低.体温低于 35度时应视为老年 低温症；老年人常见有体位性低血压.即直立时任何一次收缩压较卧位降低鼻20mmHg 或舒张压 MIOmmHg；老年人餐后 2 小时易发生餐后低血压. 以早餐后明显. 晚餐后最轻. 若餐 后收缩压比餐前下降$20mmHg.舒张压降低鼻10mmHg时可诊断为餐后低血压。 老年人呼吸25 次/分可能是下呼吸道感染的信号。3、一般状况分析：智力和精神状态的检查十分重要. 可用简化的智力测 量表. 测定患者的记忆力、定向力. 有助于痴呆的诊断。皮肤弹性失去了对失 水状态的判断。然而老年人皮肤温度和表浅静脉的充盈度对血容量的判断有 一定的价值。手足温

6、暖和手下垂45秒钟.手背静脉充盈.提示循环血容量充 足；手背发凉和手下垂45秒而静脉不充盈.提示血容量不足；相反.举手4 5秒而手背不排空.表示血容量过多。4、 检验常规参考值分析：老年人比成年人Rbc 减少 10%. 一般以Rbc3.5X10i2/L, Hb110g/L, Rbc比积0.35作为贫血标准。多数人认为Wbc 总数无增龄性变化.但也有人认为随增龄而降低。其参考值为（3.08.9） X109/L.多数人认为老年人血小板计数不随增龄而变化。尿沉渣中的Wbc.成年 人5个/HP就有病理意义.老年人则要求20个/HP才有病理意义.老年人血沉 变化范围大.一般30一40mm/h无病理意义.

7、65mm/h应考虑感染、肿瘤。血脂随年龄升高后降低.70岁后明显下降。空腹血糖多数人认为无年龄差异. 但糖耐量随增龄而降低。尿素氮老年人参考范围：3.3一9.9mmol/L。白蛋白随增龄而降低. 一般下降 40%. 主要是白蛋白合成减少而分解增多. a、B、Y球蛋白有增龄性升高。老年人PaO正常下限量70mmHg.PaC0无增龄性改变。22六、老年病的诊断：1、诊断思维：对成年患者提倡一元论. 尽量用一种病解释患者的全部表 现. 老年患者多病共存. 必须采用多病论。2、诊断标准：成年人少尿标准400500ml/天.而老年男性少尿926ml/ 天.女708 ml/天（前2年老年医学精要一书中标准

8、800 ml/天）3 、诊断格式：主要疾病排在前 . 在发病机制上与主要疾病有关的疾病（并 发症）排在其后. 与主要疾病无关的疾病（伴发病）排最后。如：（ 1）高血压病（ III 级. 极高危）；（ 2）冠心病. 劳力型心绞痛. 心功 能 III 级；（3）脑梗塞；（4）慢性胆囊炎；（5）前列腺增生。七、老年人特有问题：1、脑综合征：是指老年人由于脑和脑血管病变而出现的临床征症群。由 于老年人的脑处于临界供血状态 . 因此任何加重缺氧或减低脑血液供应的因 素. 如支气管肺炎、肺水肿、严重心律失常、心衰、低血压都可导致精神错乱 的发生。脑综合征的临床表现：归纳为病变主要涉及（1）颈A系统；（2）

9、椎一基 A系统；（3）整个大脑早期诊断：（1）眼底动脉硬化改变；（2）血脂增高；（3）脑功能减退的 各种表现。2、精神错乱过去习惯用“精神错乱”这个词来表达.近年来认为这个词含混不清.缺 乏准确性.不能把患者疾病的病理生理变化联系起来。因此建议用“脑衰竭” 一词来代替。大脑是复杂的信息机器.能记录储存和回忆起亿万个信息.它的 运转是非常复杂.很容易因燃料供应不足或神经的损伤会表现时间和空间概 念的障碍.对外来刺激不能发出恰如其分的应答行动等脑功能紊乱现象.老年 人很多疾病都可导致精神紊乱.是老年医学里一个非常重要的问题。脑功能紊乱时轻者丢三落四、注意力不集中.表情淡漠.精神焕散；稍重 者如处梦

10、样状态.自言自语；较严重者出现定向力障碍.出门找不到回家.分不 清春、夏、秋、冬、上午、下午；更严重者似处云雾中.仅看见人或事物的片 断.出现令人不安的、恐怖的视幻觉、听幻觉等。分类：（1）自发性脑衰竭：老年性痴呆.慢性脑综合征；（2）老年抑郁症： 血管性脑衰竭.即多发性脑梗死性痴呆；（3）脑肿瘤：硬膜下血肿.正常压力 脑积水；（4）感染所致；（5）脑缺氧所致；（6）水电解质紊乱或代谢疾病所 致；（7）营养缺乏；（8）社会因素；（9）医源性.左旋多巴和其他很多药物. 在以上分类基础上.加用“急性”几天2周或“慢性”12 年区别脑衰竭。3、老年的心理和性格变化：（1）失落感：产生有劲无处使.英雄

11、无用武之地的感觉；（2）衰志感：记忆力下降.身体各种不舒服的感觉.如消化不良.便秘、 牙齿松动.乏力.视力下降；（3）孤独感：（4）怀旧：（5）猜疑与不满.嫉妒心理；（6）保守与固执；（7）自我中心；（8）适应力下降.依赖性增强；（9）爱发牢骚和爱管闲事；（10）缺乏灵活性及坚韧性；（11）常有多虑与抑郁情绪归纳老年人的四种类型：（1）整合型；（2）防御型；（3）消极依赖型；（4）混合型。4、二便失禁；5、摔倒6、褥疮八、姑息医学：1、姑息医学是对目前无治愈希望的患者进行积极全面的照护 .以镇痛、缓解不适症状.给予心理、社会和精神支持.使病人获得尽可能好的生命质量。姑息医学把死亡看成自然过程.

12、不刻意延缓或促进死亡。建立和完善服务 体系。发达国家癌症治疗等略中有 50%为姑息治疗 .而发展中国家姑息治疗为80%。由于种种原因很多癌症病人在发现时已是晚期.加上卫生经费少.如果都使用传统的手术.放疗和化疗将造成资源的大量浪费和病人不必要的痛苦。一些慢性疾病.如慢性呼衰、肾衰、肝衰等。开展姑息治疗对解除终末期病人及 家属的身心痛苦.节约卫生经费、提高病人的生存质量都有重要意义。2、疼痛的 10 种类型：痉挛痛、内脏痛由癌症引起食管痛、神经痛1软组织痛、骨痛卧床痛:、与癌和衰竭有关便秘痛肌腱筋膜痛/脊柱退变痛/WHO 三级阶梯镇痛疗法：第一阶段（间断性疼痛）：非阿片类辅助药物 第二阶段（持续

13、性疼痛）：弱阿片类+ 非阿片类辅助药物 第三阶段（中重度进行性疼痛）：强阿片类+ 非阿片类+辅助药物3、心理治疗和精神支持： 提供良好护理.建立可能获得短期目标.缓解末期病人心理痛苦.短期使用药物及心理治疗缓解严重抑郁和极度焦虑。国外的姑息治疗有艺术界、宗 教界、社会团体、志愿者参与.有白日照护.家庭照护、职业治疗4、面对死亡：人的一生中. 有生必有死. 这是一个自然的. 不可抗拒的结果. 而老年人普 遍存在面对死亡的危机感。关于安乐死. 死亡的权利以及人们是否有权帮助别人去死. 以及在什么条 件下才有这个权利等.都是争论较大的问题。安乐死可以是被动的.即听任别 人去死 .也就是说不给即将死亡

14、的病人进行延长生命的治疗 .让病人自行死 亡。这种情况对医务人员来讲是有极大风险。安乐死也可是主动的.这就是自 愿选择死亡.这种选择必须是病人自愿的 .是在神志清楚的情况下 .是病情无 法挽救.病危老年人的这种选择。实际上并不是希望早死.而是用死亡的方式 来解脱痛苦.保持生命的尊严。长期卧病在床的老年人.“人的尊严”“生的尊 严”都受到了重大的打击.他的身心健康的丧失.经济自主的丧失.与社会家庭 正常交流联系的丧失.这就意味着丧失了生存价值与意义.而自愿选择死亡。5、做好临终关怀：对待临终患者.要进行综合评估分析.找出患者的要求.确保能够无痛、舒 适地度过生命的最后时光。不再做延长死亡的“抢救”.让患者死得平静.死 前及死的过程有陪伴照料.给家属以安慰.让他们感受到医院对患者的关心和 帮助。总之.开展姑息医疗服务对于解决病人痛苦 .提高人类生存质量 .合理使 用卫生资源都有十分重要意义。