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1、南充卫校附属医院儿科业务培训记录学习时间2013年3月22日星期五下午培训老师黄浩学习人员黄浩、李凌鸿、冯珍、姚颖、王艳、梁学敏、刘莉等记录人李凌鸿学习地点南充卫校附属医院二楼体检中心会议室学习内容主题:小儿腹泻的诊断和治疗内容:一、定义:小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒（主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒、）细菌（致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生
2、素所致的肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病，是2岁以下婴幼儿的常见病。二、分类1、根据病情严重程度分为（1）轻型腹泻：有胃肠道症状。全身症状不明显，体温正常或有低热。无水 电解质及酸碱平衡紊乱。（2）重型腹泻：此型除有严重的胃肠道症状外，还伴有重度的水电解质及酸 碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。2、根据病程分为（1 ）急性腹泻：病程 2周。（2）迁延性腹泻：病程2周2月（3 ）慢性腹泻：病程2月。3、根据病因分类（1 ）感染性腹泻：霍乱、痢疾、其它感染性腹泻;除霍乱弧菌和志贺氏菌外的 细菌、病毒、寄生虫、真菌等引起）（2）非感染性腹泻：食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、内分泌性腹
3、泻、 先天性或获得性免疫缺陷、炎症性肠病、肠白塞、小肠淋巴管扩张症等。三、病 1、感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是 病毒。（1 ）病毒感染：寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎 主要病原为轮状病毒，其次有诺如病毒、星状病毒、科萨奇病毒、埃可病毒、 冠状病毒等。（2）细菌感染：1 ）致腹泻大肠杆菌：包括：致病性大肠杆菌，产毒性大 肠杆菌，侵袭性大肠杆菌，出血性大肠杆菌及粘附-聚集性大肠杆菌。2 ）弯曲 菌：与肠炎有关的弯曲菌属有空肠型、结肠型和胎儿型3种，95%-99%弯曲 菌肠炎是由胎儿弯曲菌及空肠弯曲菌引起的。3）其他：包括耶尔森菌，沙
4、门 菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状 芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴儿以白色念珠菌 多见。（4）寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。肠道外感染：有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。 年龄越小越多见。腹泻不严重，大便性状改变轻微，为稀糊便，含少许粘液， 无大量水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感染、支气管肺炎、中 耳炎等，随着原发病的好转腹泻症状渐消失。使用抗生素引起的腹泻：常表现为慢性、迁延性腹泻。由于长期使用广谱 抗生素，一方面使肠道有害菌，耐
5、药金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌等 大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微生态失衡而出现腹泻，大便 的性状与细菌侵袭的部位有关，病情可轻可重。2、非感染因素（1 ）饮食护理不当 多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食 品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻中 度腹泻（消化不良）。气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化 液分泌减少；由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便为 稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发肠道感染。（2）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。（3）原发性或继发性双糖（主要是乳糖
6、）缺乏或活性降低，肠道对糖的吸收不良引起腹泻。（4）气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分 泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻2。四、发病机制1、感染性腹泻（1 ）病毒性肠炎：各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上 复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，不规则和变短，受累的肠 粘膜上皮细胞脱落，陷窝上皮迅速增生，自陷窝向外发展，覆盖小肠腔表面， 这些增生上皮不能很快分化，无消化吸收功能，致小肠粘膜回吸收水分和电解 质的能力受到损害，肠液在肠腔里大量积聚而引起腹泻。同时，发生病变的肠粘膜细胞分泌双糖不足，活性降低，使食物中糖类消化
7、不良而积滞在肠内并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高；双糖的分解不全 导致微绒毛上皮细胞钠转运功能障碍，两者均造成水和电解质的进一步丧失。（2）细菌性肠炎肠道感染的病原菌不同，发病机制亦不同。1 ）肠毒素性肠炎：各种产毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、 空肠弯曲菌、产毒性大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。病原体侵入肠道后，先粘 附在肠上皮细胞刷状缘，并在其表面定居、繁殖，不侵入肠粘膜，然后细菌在 肠腔中释放毒素，一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺甘酸环化,使三磷腺苷转变为环磷腺苷，使细胞内环磷腺苷增多，抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进肠腺分泌氯；另一
8、种为耐热肠毒素，它 通过激活鸟甘酸环化酶，使三磷酸鸟苷转变为环磷酸鸟苷，环磷酸鸟苷增多后 亦使肠上皮细胞减少钠、氯和水的吸收，促进氯分泌。两者均使小肠液总量增 多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻，排出大量的无脓血的水样便，可导致患 儿水、电解质紊乱。2）侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、 沙门菌、侵袭新大肠杆菌、耶尔森菌等可直接侵袭小肠或结肠肠壁，穿入上皮 细胞内，使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸 润引起渗出和溃疡等病变。患儿排出含有大量白细胞和红细胞的菌痢样粪便； 结肠由于炎症而不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还能产生肠毒 素，故也
9、可同时发生水泻。2、非感染性腹泻主要由于饮食不当引起，当进食过量或食物成分不恰当时，消化过程发生 障碍，食物不能充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度下降，有利 于肠道下部的细菌上移和繁殖，致使食物发酵和腐败（内源性感染），使消化 功能更为紊乱。糖类消化不良被细菌分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增 高（渗透性腹泻），并协同腐败性毒性产物刺激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、 脱水和电解质紊乱。过敏性腹泻主要是变态反应所致。五、临床表现1、腹泻的共同临床表现（1）轻型：以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增 多（3-10次/天）及性状改变；无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，
10、 常有饮食因素及肠道外感染引起。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便 镜检可见少量白细胞。(2) 重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃 肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状(发热、烦躁、 精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克)。多由肠道内感染引起。1 )胃肠道症状：常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻 频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数 患儿也可有少量血便。2) 脱水：由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液 量减少，导致不同程度脱水，由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同， 可造成等渗、低渗或高
11、渗性脱水，以前两者多见。3) 代谢性酸中毒：一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面 色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血C02CP 分为轻度(18 13 mmol/L)、中度(13 9 mmol/L)、重度(9 mmol/L )。4 )低钾血症：多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良 伴腹泻者。临床表现为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减 弱，心率加快、心音低钝；血清钾3.5 mmo1/L ;心电图示T波增宽、低平、 倒置，出现U波及心律失常。5 )低钙血症和低镁血症：活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥， 应考虑低钙的可能，当
12、用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出现惊厥或手足搐搦。2、几种常见类型肠炎的临床特点(1 )轮状病毒性肠炎：多见于6月2岁婴幼儿，秋冬季发病，常常病初发生 呕吐，后出现腹泻，大便呈水样或蛋花汤样，易出现水、电解质紊乱的症状， 常伴发热和上感症状，为自限性疾病，病程3 8天，大便镜检偶有少量白细 胞，大便轮状病毒检测(ELISA法)可快速诊断。(2 )致病性大肠杆菌肠炎:多见于2岁以下婴幼儿，多发生在气温较高季节， 58月份最多。起病缓，大便呈黄色蛋花汤样便，有腥臭味和较多粘液，常 有呕吐，多无发热和全身症状，大便镜检有少量白细胞，细菌培养可明确
13、诊断。(3) 侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，起病急，腹泻频繁，大便粘 冻状含脓血，常伴呕吐、腹痛及里急后重，可有高热，全身中毒症状重，甚至 休克。临床表现与菌痢难以鉴别，需做大便培养。(4) 产毒性大肠杆菌肠炎一年四季均有发病，以911月为高发季节。在新 生儿室可造成暴发性流行，也是旅游者腹泻的主要病原。本病经粪一一口途径 传播，潜伏期1224h。起病急骤；大便每日1020次，水样便，腹泻时伴 腹痛或绞痛、恶心、呕吐、精神萎靡和发热，严重者伴水、电解质和酸碱平衡 紊乱。病程持续数日，有自限性。(5 )出血性大肠杆菌肠炎 好发于夏秋季，各年龄均可发生，潜伏期27d。 起病急，病情重。有发
14、热、恶心、呕吐、腹痛，大便次数多，开始为水样便， 后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。(6) 鼠伤寒沙门氏菌肠炎：大多数为2岁以下小儿，全年发病，以夏季多见， 应注意流行病学史；主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化便、水样便、粘 液样便甚至脓血便；病情轻重不一，重者可发生休克、DIC ;部分患儿呈败血 症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约2周，甚至更长。(7) 金黄色葡萄球菌肠炎：有长期应用广谱抗生素史，大便黄绿色水样，似 海水色，粘液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒症状；大便镜检有大量 脓细胞和成簇的G球菌，便培养有金葡菌生长，凝固酶阳性。（8）真菌性肠炎：多见
15、于营养不良儿或有长期应用广谱抗生素史，患儿常伴 鹅口疮；主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味，有时呈豆腐渣样； 大便镜检有真菌孢子体和菌丝，沙氏培养基作真菌培养确诊。（9）伪膜性肠炎：由难辩梭状芽孢杆菌引起。除胃肠道外用的氨基糖甙类抗 生素和万古霉素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或早到数 小时迟至停药后46周发病。亦见于外科手术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠 等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）2种毒素 致病。主要症状为发热、腹泻轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈;重症 频泻,黄绿色水样便，可有伪膜排出,少数大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸 中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症 状,甚至发生休克。对可疑病例可行纤维、电子结肠镜检查。大便厌氧菌培养、 组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。六、诊断与鉴别诊断根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必须判定 有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感 染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有 无白细胞将腹泻分为两组：1、大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、 寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状， 应与
