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1、广东省医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未按时完成医疗机构执业许可证校验；有 无3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有 无4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有 无5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到 未达到查阅文件资料；6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；7、发生重大医疗安全事故不按规定上
2、报，故意瞒报；有 无8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有 无查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成 未完成查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有 无11、未按规定上报医院数据、资料有 无12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有 无查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。 广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院） 一.医院管理（168分）项目 内容评审标准分值检查方
3、法判定结果扣分得分扣分原因（一） 科 室 设 置 (10分)1.职能科室设置：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。 2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室设置: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 内科：应有4个以上专利，设消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：应设3个以上专利，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。
4、 3同上一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。1.5同上每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心电图等。2同上每缺一科扣0.2分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5同上每缺一室扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二） 人 力 资 源 (20分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1查资料。超
5、过10%扣0.5分，超过20%不得分。2.病床数与工作人员之比例1：1.3-1.5，与病床护士之比1：0.43。4听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命。病床与工作人员之比每低0.1扣2分；床护比低0.01扣1分3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4同上卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看
6、相关文件、证书。一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。6.建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、
7、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三） 依 法 执 业 (20分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、母婴保护法、侵权责任法等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施。检查法律法规执行情况。组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。无相应的制度、规范等文件扣1分。 培训率低于80%扣1分。 无督促检查执行记录扣1分。 考试考核1人不合格扣1分。 有较严重违法行为者，此项不得分。2.按
8、医疗机构管理条例的规定，医疗机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。5核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分； 未及时变更注册扣2分。3.卫生技术人员执业资格实施严格准入管理，严格执行执业医师法、护士管理条例等法规。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围职业，1人扣5分。4.医院每年有法律、法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核并有记录。5考核医院领导班子、
9、职能处室负责人、部分科主任、护士长（共15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分；（四） 组织构 和管理 (20分)项目 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。无医院组织架构模式扣1分，领导班子分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3查年度工作计划中长期发展规划文件。无年度计划扣1分，无中长期规划
10、扣1分； 年度计划落实不好扣1分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。3查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 查阅医院院长任期目标责任制文件。了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。院长任期目标责任制的实施情况无院长目标责任制扣1分。 院长从事管理时间少于三分之二扣1分。 重大事项未经集体讨论扣3分。5.建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）2查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施
