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1、儿童铅中毒研究进展【关键词】 儿童铅中毒随着现代化工业和交通的高速发展，铅环境污染日益严重，铅中毒已经成为影响人类尤其是儿童健康的一个重要社会问题。由于儿童特殊的生理和行为特征，铅污染对儿童的危害最直接、最严重，国内外大量的研究证实，铅对儿童生长、心理、智能、行为发育损伤是不可逆的1，严重危害儿童的健康成长，防治儿童铅中毒已经成为儿童保健工作的一项重要任务。 1 儿童铅中毒的普遍性 铅是一种具有多脏器毒性的重金属元素，它在体内的理想水平应为零2。美国国家疾病控制中心（CDC）制定儿童血铅水平10g/dL(0.48mol/L)即为铅中毒，我国儿童铅污染及损害防治常规指出：铅在体内任何含量的存在即
2、为铅中毒，且产生毒性作用，限于科学技术和发展的制约，目前把10g/dL定为临床可接收水平，超过此水平为铅中毒。儿童铅中毒的普遍性常以儿童血铅水平和铅中毒的流行率（即Bpb10g/dL的儿童占调查总数的百分比）两个指标反映3。全世界2岁以下儿童中75%血铅水平超标（Bpb10g/dL），3岁以上小儿中46%血铅水平超标2。目前我国儿童铅中毒的发生率为30%50%，远高于美国儿童铅中毒4.4%的水平4。北京儿童血铅水平均数0.565mol/L，铅中毒流行率68.7%5；上海儿童血铅水平均数0.469mol/L，铅中毒流行率37.8%1；南京儿童血铅水平均数0.449mol/L，铅中毒流行率43.3
3、%6；沈阳儿童血铅水平均数10.01g/dL，铅中毒流行率44.46%7；长沙儿童血铅水平均数9.42g/dL，铅中毒流行率53.6%8。铅中毒普遍性和严重性，目前已成为严重危害我国儿童健康的重大隐患之一。 2 儿童铅中毒的原因 2.1 铅的来源 2.1.1 室内铅涂料和油漆 住房内墙装饰所用的含铅涂料和油漆在老化、剥脱后为儿童误食，或风化后污染室内环境，间接为儿童所摄入或吸入。某些研究发现课桌椅表面棕黑色油漆层中的含铅量超标36.7倍，教科书彩色封面的含铅量超标13.6倍，因此推测含铅油漆同样也是我国儿童血铅过高的原因之一。 2.1.2 大气铅污染 大气中的铅主要来源于两方面：含铅汽油燃烧后
4、排出的废气和铅作业工厂排放的废气，这是我国儿童铅中毒的主要原因之一。这些含铅废气三分之二在空气中悬浮，随呼吸进入体内，三分之一沉降于地面危害着土壤和农作物。在城市里，铅污染的土壤是小儿铅暴露的一个重要来源9。有报导用常规法测定城市大气含铅量仅0.81g/m3，但在离地面1m处铅浓度却高达13g/m3，因此儿童吸入的铅量较多。 2.1.3 垂直传播 铅很容易通过胎盘由母体向胎儿转移，近年来的研究表明，孕妇骨组织中的铅可能成为胎儿的内源性铅暴露源，可致先天性母源性铅负荷增高。近年来，一系列研究结果显示，脐带血铅和母亲分娩时血铅浓度之间呈高度正相关（r=0.740.82），脐带血铅水平相当于母分娩时
5、血铅浓度的85%90%，证实了母-胎铅转运的存在10。Culson等研究证明妊娠最初2个月就有铅从骨向血的转移，至妊娠中后期这种转移明显加速，孕妇血铅直线上升，他还证明了产后哺乳期骨铅的释放量较产前更大，可通过乳汁继续进入婴儿体内，造成婴儿铅暴露11。 2.1.4 食物与饮水 大气中的铅可沉积于食物，使食物含铅量升高。另外某些特殊食品，如爆米花、松花蛋等含铅量都很高。水源及自来水被铅污染使水含铅量增高等。 2.2 铅的吸收 手口途径是铅进入儿童体内的重要通道，大约40%50%的铅是幼儿时期经口胃肠道摄入并吸收的，同时儿童时期对铅更易感，小肠吸收率和滞留率更高12；儿童胃肠道铅的吸收率高，排泄率
6、低，经口摄入造成损伤的危险性很大；另一重要途径是呼吸道吸入，铅随飞尘由呼吸道入肺，并进入血液循环。 3 铅中毒对儿童生长发育的危害 3.1 铅对儿童体格发育的影响 有研究发现，儿童的血铅越高，其身高、体重和胸围的标准化值有越低的趋势，血铅每上升10g/dL，身高降低1.3cm。血铅水平高于25g/dL者，身高、体重生长状况明显落后于相对低铅儿童，这些研究提示血铅过高可能是儿童体格生长落后的原因之一13。铅对儿童体格发育的影响机理可能有：维生素D和钙代谢紊乱。血铅过高时，肾脏对维生素D羟化过程受阻；1，25(OH)2D3的分解代谢增加，其含量减少；食欲下降，使外源性D3和钙摄入不足等原因，使血中
7、D3和Ca2+的浓度降低；过多的铅在胃肠道竞争性抑制小肠钙的吸收；铅对生长发育必需的多种酶系有抑制作用，如血色素合成酶系，VitD3活化酶系等；体内过量铅积蓄于长骨组织，直接影骨骼生长发育和骨梁形成；血铅升高，可使甲状腺素和性激素水平降低，垂体、肾上腺轴的生理功能失调，导致内分泌系统功能紊乱14。 3.2 铅对儿童智能发育的影响 血铅在很低水平时即能对儿童智能发展产生不良影响，而血铅水平每上升10g/dL，智能丧失67分15。铅对儿童智能发育的影响机理可能有：铅与细胞中巯基(-SH)紧密结合，使乙酰胆碱的合成与释放减少，而乙酰胆碱是目前被认为与学习记忆过程最为密切、为正常智能发育所必需的一种神
8、经递质；低剂量铅可抑制脑中四氢生物喋呤合成酶、二氢喋呤还原酶、腺苷酸环化酶及氨基酮戊酸脱氢酶，同时影响到脑内微血管线粒体氧化磷酸化主动转运，从而影响小儿智力发育；海马是与正常学习记忆过程有关的重要部位。慢性铅接触可引起海马苔状纤维变细、变短，局部突触发育落后，椎体细胞层变薄，齿状颗粒细胞树状结构紊乱；铅可以引起脑组织内少突触胶质细胞密度降低，髓磷脂沉积减少，大脑皮层突触形成减少；铅有明显地促进脑脂质过氧化作用，脂质过氧化的最终产物丙二醛（MDA）,可交联蛋白质和磷脂的氨基，生成Schiff氏碱，影响膜流动性、交联、结构与功能，使膜脆性增加。如果体内形成的自由基不能被及时清除灭活，此类反应继续进
9、行，可造成脑内膜功能严重障碍，导致慢性中毒性脑病；铅能激活未成熟的毛细血管内蛋白激酶，使毛细血管内皮受损，使其紧密连结分离，血脑屏障通透性增高，使铅更易进入脑内；铅能够抑制腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷转化为cAMP的过程受阻，从而除影响细胞功能外，还能模拟或抑制Ca2对细胞的调控14。 3.3 铅对儿童免疫功能的影响 铅对机体抵抗力的危害：铅能降低机体的免疫功能，增加机体对病毒和细菌的易感性，铅可造成免疫功能紊乱，其作用是双重的，一方面是通过抑制巨噬细胞功能，同时可干扰免疫分子的调节作用造成免疫功能紊乱，临床表现为反复呼吸道和肠道感染16。 3.4 铅对造血系统的影响 小细胞低色素性贫血是铅对造
10、血系统损害的主要表现。铅通过抑制血红素合成酶而干扰血红素的正常代谢，出现游离原卟啉和锌原卟啉增多及贫血的表现；同时铅对红细胞膜的损害作用导致溶血和红细胞寿命缩短17。铅以两种重要形式影响血液形成：阻滞骨髓内细胞的正常成熟，造成红细胞的点彩和贫血。干扰血红蛋白的形成所必须的两个重要物质，氨基乙酰内酸和粪卟啉，从而抑制血红蛋白的合成18。 4 铅中毒的诊断标准及处理 美国国家疾病控制中心（CDC）于1991年将儿童铅中毒诊断标准改为Bpb10g/dL(0.48mol/L)，并根据血铅水平分为5级： 级Bpb10g/dL，本级为相对安全的血铅范围，不需要临床处理。 级10g/dLBpb20g/dL，
11、为无症状铅中毒，又称轻度铅中毒。分为2个亚级，a级10g/dLBpb15g/dL,本组儿童应经常进行血铅测定，动态检测血铅水平，在公共卫生专业人员参与下设法找出可能的铅暴露源，并设法脱离之，不需临床处理；b级15g/dLBpb20g/dL，本组应在1个月内复查铅水平，并经常检测其变化（每3个月进行一次血铅测定），儿科医师应给予针对性的健康教育和营养指导，同时应在生活和活动范围内寻找可能的铅源。 级20g/dLBpb45g/dL，属中度铅中毒，应在1周内复查血铅，如结果属实应由环境监测专家上门家访，查看室内铅暴露情况，协助寻找铅源，并做相应处理。除此之外，还要询问病史，进行体检和有关特殊检查。
12、级45g/dLBpb70g/dL，属重度铅中毒，应在48h内复查血铅。如获证实，应在48h内收治入院，以依地酸二钠钙进行驱铅治疗，同时请公共卫生专业技术人员进行环境调查和干预。 级Bpb70g/dL，属极重度铅中毒，应立即复查血铅，如获证实，应立即收治入院，CaNa2EDTA和二巯基丙醇联合进行驱铅治疗，同时进行环境调查和干预。 5 儿童铅中毒的预防 目前还没有发现一个对机体完全无害的血铅水平阈值，即使血铅水平在10g/dL以下仍然存在毒性作用19。铅中毒早期无典型症状，因此，它的诊断主要依据体内铅含量的水平20。据美国CDC的建议和我国实际情况，下列5组6个月6岁儿童是铅中毒的高危人群，应作
13、为筛查的重点对象。玩伴已被诊断为儿童铅中毒。父母或同居者从事铅作业。居住冶炼厂、蓄电池厂、与铅相关行业及交通繁忙的马路附近。有惊厥、智能发育落后、多动、行为障碍、听觉损害及其他神经系统症状。腹痛、体格生长迟缓、原因不明贫血等。筛查儿童铅中毒最可靠的方法，国内外均为原子吸收静脉血铅测定法，考虑到普及性，一般用测末梢血铅代替。 健康教育措施是预防儿童铅中毒的基本手段，环境干预是根本办法，级以上铅中毒的临床驱铅为重要环节，其中健康教育对轻、重毒铅中毒的防治作用是临床治疗和环境干预所无法替代的。预防儿童铅中毒的措施：经常洗手一次洗手可以消除90%95%附着在手上的铅，避免消化道摄入。特别要养成饭前洗手
14、的习惯。清洗用具凡是小儿可以放入口中的玩具、文具、或易舔触的家具均应定期擦洗去除铅尘。家庭扫除定期作扫除，用水和湿布清洗室内，去除铅尘。食物和餐具加罩，遮挡铅尘。个人卫生家长（特别是职业接触铅或长期在街边工作的家长）按规定下班前洗手/澡，进屋前更衣。小儿不去街边玩耍，长期停留，避免吸入汽车尾气、铅尘。营养导向少吃含铅食品（如松花蛋、爆米花），多吃含钙食品（如牛奶、乳制品、豆制品），含铁食品（如蛋、肉、血、肝）和含锌食品（如肉、海产品）。定时进餐，不要不吃饭，空腹时铅的肠道吸收率倍增。【参考文献】 1 颜崇淮,沈晓明,章依文,等.上海市儿童血铅水平及影响因素的流行病学调查J.中华儿科杂志,199
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