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1、 *人民医院姓名：* 住院号： 入院记录 姓名: * 职业： 无 性别：男 住址：*￥#% 年龄：14岁 入院日期：2012年02月03日 14:00 婚姻：未婚 病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：*￥#% 病情陈述者：患者本人 民族：汉族 主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进展性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后病症可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾屡次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。1周前上述病症反复发作，今为系统
2、诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按方案接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查体温:36，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:110/75mmHg，一般情况：发育正常，营养中
3、等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸部及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾
4、未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音阴性。*人民医院姓名：* 住院号： 神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈登征等病理征未引出。肛门及外生殖器：未查。专 科 情 况 体温:36，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:110/75mmHg，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 辅 助 检 查暂缺 初步诊断：支气管哮喘医师签名：病历完成时间2012年02月0
5、3日 15:00 *人民医院姓名：* 住院号： 2012年02月03日15：00 首次病程记录 患者*，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周于2012年02月03日14:00入院。一、病例特点： 1.14岁男性，起病急，逐渐加重； 2.1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进展性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后病症可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，曾屡次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。1周前上述病症反复发作，今为系统诊治遂入我院。门诊以“支气管哮喘收入我科 3.查体：体温:3
6、6，脉搏:82次分，呼吸:23次分，血压:110/75mmHg，神志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 5.辅助检查：暂缺二、拟诊讨论： 初步诊断：支气管哮喘 依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关病症，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后病症可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病
7、程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。 鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难，发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。而本患者病情特点及体征均不支持，暂不考虑。 诊疗方案： 1.嘱其低盐低脂饮食，卧床休息； 2. 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘； 3.急查血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸片等检查； 4.向患者及家属交代病情。 上级医师签名: 医师签名:2012年02月04日09:00 *￥#%主治医师查房记录今日*￥#%
8、主治医师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2、查体：体温:36.5，脉搏:85次分，呼吸:20次分，血压:115/70mmHg，口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。4、辅查:肝肾功、血脂、*人民医院姓名：* 住院号： 血常规、尿常规未见明显异常。二、综上所述，目前考虑：支气管哮喘。结合患者病史、病症、体征及相关检查，上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别，如
9、肺结核：一般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中毒病症，PPD试验阳性，胸片示结核感染灶。结合患者无结核接触史及结核中毒病症，故不考虑此诊断。继续嘱患者低盐低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。 上级医师签名： 医生签名：2012年02月04日 09：00 患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。精神、饮食可，未睡眠，小便正常，大便未解。查体：体温:36.3，脉搏:83次分，呼吸:22次分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软
10、，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变。 医生签名：2012年02月05日08:30 *￥#%副主任医师查房记录 今日请*￥#%副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2.今日查体：体温:36.4，脉搏:80次分，呼吸:20次分，血压:120/72mmHg；口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。3.辅查暂缺：二、结合患者病
11、史、病症、体征及目前辅查，目前诊断：支气管哮喘 诊断依据：患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关病症，呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后病症可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重，病程后期使用“沙美特罗替卡松可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促病症，结合体查：桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑。结合该患者，继续予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。 上级医师签名： 医生签名：2012年02月0
12、5日 09：00 今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.4，脉搏:72次分，呼吸:20次分，血压:120/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。患者病情好转，治疗有效，治疗方案继续不变。 医生签名：2012年02月06日 09：00*人民医院姓名：* 住院号： 今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.5，脉搏:71次分，呼吸:20次分，血压:125/70mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。 医生签名：2012年02月08日 09：00今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温:36.6，脉搏:75次分，呼吸:20次分，血压:125/75mmHg，口唇无发绀，颈静脉无
