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1、设 备检修作业 票编号:检修设备名称填写人检修单位监护人检修地点检修内容检修人员作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名 % 有关作业票编号主 要 安 全 措施确认人1、检查使用的检修工具。2、切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“严禁启动”的安全标志，并加锁。、设备应通过置换、吹扫、蒸煮。4、所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。5、检修人员配备相应的防护用品。6、清理检修现场的杂物,保持通道畅通。7、作业现场夜间有充足照明。8、其她补充安全措施:危害辨认:施工单位负责人意见:签名：安所有门负责人意见:签名:
2、车间负责人意见：签名:厂领导审批意见：签名：竣工验收时间年 月 日 时分验收人签名:验收人签名:动 火 作 业 票动火级别（ ） 编号:动火车间填写人动火部位施工单位动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号动火人特种作业类别证件号监护人工种有关单位监护人工种作业内容动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析采样时间采样点检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析工签名 % %有关作业票编号主 要 安 全 措施确认人、动火设备内的物料清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。、断开与动火设备相连的所有管线,加盲板（ )块。3、动火周边(最小半径1米)的下水井、地漏、地沟、电缆
3、沟等已清除易燃物，并采用覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与灌区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。、清除动火点周边的易燃物。6、高处作业应采用防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其她设备搭接。8、乙炔气瓶（严禁卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。、现场准备蒸汽带（ 0根,灭火器（ )个,铁锨( ）把，石棉布( )块。10、其她补充安全措施：危害辨认：施工单位负责人意见：签名:安所有门负责人意见：签名:车间负责人意见:签名:厂领导审批意见：签名竣工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名：进入受限空间作业票 编号：装置名称设备
4、名称原有介质危险因素施工单位施工内容施工人员 姓 名监护人填写人作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分采样分析采样时间检测时间氧气含量可燃气体含量有毒气体含量分析工签名 % % 有关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单，并贯彻拆盲板负责人。3、设备应通过置换、吹扫、蒸煮。4、设备打开通风口孔自然通风,温度合适人员作业。不要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时,严禁用通氧气的措施补氧。5、带搅拌机的设备要切断电源，挂“严禁合闸“标志牌，设专人监护。6、盛装过可燃、有毒液
5、体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部与否具有作业条件,清罐时应用防爆工具。8、指出受限空间内存在的其她危害因素,如内部附件、集渣坑等。9、作业人员应清晰受限空间内存在的其她危害因素,，如内部附件、集渣坑等。10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。、作业监护措施:消防器材（ ）、救生绳( ）、气防装备（ )。12、其她补充安全措施:危害辨认：施工单位负责人意见:签名：安所有门负责人意见：签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见：签名:竣工验收时间年 月 日 时 分验收人签名:验收人签名:临时用电作业票 编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地
6、点电源接入点用电设备及功率工作电压作业内容动火作业证号临时用电人姓 名电工操作证号电工操作证号临时用电时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分有关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人、安装临时线路人员持有“特种作业（电工)操作证”。2、在防爆场合使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆级别。3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。4、临时用电线路架空高度在装置内不低于.5米,道路不低于米。5、临时用电线路架空进线不得采用裸线,不得在树上或脚手架上架设。6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深不小于.7米。7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。8、临时用电设施安有漏
7、电保护器,移动工具、手持工具应一机一闸一保护。9、用电设备、线路容量、负荷符合规定。10、其她补充安全措施：危害辨认：施工单位负责人意见:签名:安所有门负责人意见:签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见:签名：竣工验收时间年 月 日 时 分验收人签名:验收人签名：盲板 抽 堵 作 业 票 编号：装置名称填写人施工单位施工地点设备状况原有介质温度压力盲板状况材质规格数量编号作业时间加装盲板年 月 日 时 分作业人员拆卸盲板年 月 日 时 分有关作业票编号主 要 安 全 措 施确认人1、作业人员着装符合规定。2、作业人员劳动保护品佩戴符合规定。在有毒物料环境中,佩戴防毒面具和空气呼吸器;在腐蚀
8、性物料环境中,佩戴防酸碱护镜等护品。3、关闭待检修设备出入口阀门。、设备管线撤压。5、设备管线介质清空。6、作业时站在上风向，并背向作业。、严禁使用产生火花的工具进行作业。8、高处作业时系挂安全带。施工单位负责人意见:签名:安所有门负责人意见:签名：车间负责人意见：签名：厂领导审批意见:签名:竣工验收时间年 月 日 时 分验收人签名：验收人签名:高 处 作 业 票编号: 工程名称填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分有关作业票编号序号重要安全措施选项确认人1作业人员身体条件符合规定。作
9、业人员着装符合规定。3作业人员佩戴安全带。4作业人员携带工具袋,所有工具系有安全绳。作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。7垂直分层作业时中间有隔离措施。8梯子和绳梯符合安全规程。9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。1130米以上进行高处作业应配备有通讯联系工具。2其她补充安全措施：危害辨认施工单位意见:签名：车间（工段）意见:签名:安全管理部门意见:签名：厂领导审批意见:签名：竣工时间年 月 日 时 分验收人签名:验收人签名：动 土 作 业 票编号: 工程名称填写人施工单位监护人施工地
10、点施工内容电源接入点作业时间年 月 日 时 分有关作业票编号序号重要安全措施选项确认人1电力电缆已确认,保护措施已贯彻。2地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已贯彻。3通信线路已贯彻，保护措施已贯彻。4已按施工方案图划线。5已进行放坡解决和固壁支撑。6作业现场夜间有充足照明：A、一般灯 B、防爆灯7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按规定设立。8人员进出口和撤离保护措施已贯彻:、梯子 、坡道9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。10作业人员佩戴防护用品。11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。12其她补充安全措施：危害辨认:施工单位意见:签名:工程主管部门意见：签名：施工区域单位意见:签名：安全管理部门意见：签名:厂领导审批意见:签名：竣工验收时
