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1、苏州市城镇居民最低生活保障待遇审批表低保证号： 户口编号 银行帐号 申请人身份证号码家庭人口数居住地电 话户籍地街道 社区致贫缘由住房性质房产证号住房结构住房面积申请理由调查意见经调查了解，该家庭共同生活成员 人，家庭实际月总收入 元，人均收入 。其中 有材料证明，符合全额救助对象。评议小组 人，于 月 日组织民主评议， 人同意， 不同意， 弃权。 经办人 年 月 日 审核意见经审核，该家庭 ，报区民政局审批。经 办人 街道办事处(镇人民政府)(盖章) 年 月 日审批意见经审核，该家庭符合低保条件，从 年 月 日起赐予 家庭月补助 元。（如不符合低保条件，表述为“经审核，因*缘由，该家庭不符合
2、低保条件，不予批准” ） 经办人 区民政局(盖章) 年 月 日本人同意救助机构对本人及家庭收入、实际生活、健康状况(病情)进行调查核实；情愿接受街道办事处供应的职业技能培训或就业介绍，情愿每周参与公益性社区服务劳动不少于2天。如有不实或不愿参与培训、就业和公益性劳动，愿放弃接受救助的权利。户主签名： 时期： 年 月 日家 庭 成 员 个 人 信 息分 类申请人家庭成员1家庭成员2家庭成员3家庭成员4家庭成员5姓 名身份证号性 别民 族婚姻状况就业状况政治面貌劳动实力健康状况重病病种残疾类别残疾等级学业状况特定救助对象类别文化程度与申请人关系人员分类救助类别社保个人编号工作单位单位性质月收入类
3、别金 额不计入金额应计入金额总收入/人均收入审核后的实际收入各人收入家庭合计项 目分 类 计 算合 计人数金额家庭低保金计算享受全额（120%）享受差额（不含全额对象）享受提标20%（不含全额对象）享受提标40%（不含全额对象）其 他本表一式三份，户档1份，街道、区民政局各1份。低保申请填表有关内容说明（由办理机构公告在填表场所，便利申请人参照填写）1、致贫缘由：疾病、灾难、残疾、缺乏劳动力、失业、其他。2、住房：按房产证上的表述填写，住房面积按“建筑面积”、“运用面积”两项填写。3、婚姻状况：未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况等；4、就业状况：在职、登记失业、未登记失业、敏捷就业、离退
4、休、务工、务农、其他。其中，16周岁以下和16周岁以上的在校学生选“其他”，拿老居民养老补贴的选“其他”，正常退休的和病退后自己或单位缴纳养老金后达到退休年龄的选“退休”。当失业人员参与敏捷就业的，选择“敏捷就业”。离退休人员再就业（被聘或敏捷就业）的，仍旧选择“离退休人员”。5、劳动实力：劳动年龄段内的人员，选择“有劳动实力”、“部分丢失劳动实力”、“完全丢失劳动实力”；劳动年龄段以外人员，全部选择“无劳动实力”。6、健康状况：健康、一般、重病。（属以下重病的选择“重病”；除此以外的重病、慢性病、残疾选择“一般”；没有疾病的选择“健康”）7、重病病种：艾滋病、白血病、尿毒症、恶性肿瘤、器官移
5、植后抗排异药物治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、血友病转艾滋病；8、残疾类别：视力、听力、言语、肢体、智力、精神。多重残疾对象，按就高的原则填写，假如涉及全额享受低保金的残疾（智、精、肢、视），必需选填最高残疾类型及相应的等级。 9、学业状况：在读、毕业、肄业、休学、结业、其他。一般选择在读或毕业10、特定救助对象类别（多项选择）：两劳释放、归侨、高校毕业生、退役军人、水库移民、被征地、独生子女父母、孤儿、优抚对象、60年头精减职工、劳模先进、工商业者遗属、非特定救助人员等。11、与户主关系：本人、配偶、子、女、父母、兄弟姐妹、(外)孙子女、(外)祖父母、其他(在表格中可填详细关系，系统录入时归在“其他”项)。12、人员分类救助类别（用于提标、单选、就高选择）：持独生子女证父母、孤儿、劳模先进、退役军人、归侨、原工商业主；三无、残疾、血友病转艾滋病、单身、70周岁以上老人、少数民族。13、单位性质：机关、事业、企业、军队、其他。14、月收入：依据主要收入类型注明和填写，“类别”为工资、资金、津贴、补贴、福利、经营性收入、房屋出租、存款、证券、其他、养老金、退休金、失业金、赡（扶、抚）养费；、“不计入金额”指优抚金、社保缴纳个人部分、独生子女补贴等。“计入金额”金额不计入金额。
