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1、四例卵巢肿瘤疑难病例讨论 时间: 2009年1月5日下午,地点:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科读片室。 参加人员:中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科超声室郝玉芝主任,黄苏里副主任医师,陈宇副主任医师,主治医师朱利、王勇、常青,住院医师张蕊、唐威。 郝玉芝:今天召集全科医师对4例卵巢肿瘤病例进行讨论,这4个病例比较疑难,请大家从诊断、鉴别诊断及影像特征方面进行讨论。因为我院影像诊断科包括超声、CT、M IR多科室,我们对疑难、少见病例及许多常见肿瘤病例进行影像诊断时,不仅依据临床及超声图像,还紧密结合其他影像检查作出综合影像诊断或提示,这对患者的临床治疗和预后将非常有益。今天4个疑难病例讨论中都
2、有超声及卵巢肿瘤CT图像,请参加讨论的医师踊跃发言,首先由常青医师简要介绍临床病史。 常青:例1女, 61岁,发现腹部包块6年余就诊。妇科检查:见宫颈中度糜烂充血,子宫后方一巨大肿块,约15 cm 12 cm,表面光滑可推动,与子宫相连。陈宇:患者为老年女性,超声扫查可见子宫前方充盈的膀胱,子宫后方见较大低回声肿块,边界较清楚,包膜光整,内见均匀点状回声,未见钙化;肿块右侧可见一较小乳头状回声。CT图像可见充盈的膀胱,子宫受压,前移,子宫后上方可见低密度肿块,边界清楚,包膜光整,周围肠管受压,肿块内部密度非常均匀。首先考虑卵巢来源的肿块,可能为上皮来源的肿瘤。因发现肿瘤6年,表明肿瘤生长较缓慢
3、,考虑良性囊腺类肿瘤。肿块体积巨大,瘤内点状回声非常均匀,应与卵巢卵泡膜纤维瘤鉴别,卵泡膜纤维瘤也有类似表现,但卵巢卵泡膜纤维瘤患者常伴阴道出血等症状,本例无阴道出血症状,因此不除外卵巢卵泡膜纤维瘤;尚需除外浆膜下巨大子宫肌瘤及阔韧带肌瘤。 唐威:从横断位CT图像上可见盆腔巨大肿块,病变特点为边缘较光整,周围肠管均呈受压的改变,平扫显示病变内部密度较均匀,矢状位上显示肿块体积巨大,平扫与子宫无明确分界,肿块密度较膀胱密度高,且密度较均匀,无明确钙化或低密度区。平扫CT可判定病变属良性,但CT平扫提供的诊断信息量较少,应从超声鉴别囊实性;再观察血流是否丰富。鉴别诊断:因考虑肿瘤为良性,肿块与子宫
4、分界不明确,应与来源于子宫巨大浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤及来源于卵巢囊腺类肿瘤鉴别。 朱利:患者肿块特点为边界较光整,内部回声较均匀,考虑为来源于卵巢良性肿块,前几位医师考虑囊腺瘤,我还考虑到畸胎瘤,因为瘤内点状回声较均匀,但患者年龄较大,畸胎瘤可能性较小。 王勇:结合患者病史及声像图表现,我认为需考虑以下几个病: (1)性索间质肿瘤; (2)间质瘤,间质瘤一般好发于小肠,肿瘤向盆腔生长时须与卵巢肿瘤鉴别,较大间质瘤血流应比较丰富并可伴有坏死囊变,本例无此表现; (3)结合唐医师的分析,我考虑本例需与浆膜下肌瘤进行鉴别。浆膜下肌瘤一般回声不均匀,但该患者肿瘤回声过低且均匀,不支持浆膜下肌瘤的诊断。
5、因此性索间质肿瘤可能性大,需要与间质瘤鉴别。 常青:例1术前我院超声诊断为右侧盆腔巨大囊性肿块,考虑来源于右侧卵巢,不除外卵泡膜细胞瘤。CT诊断提示:盆腔巨大肿瘤,考虑良性肿瘤,来源于卵巢或子宫巨大肌瘤。患者在我院进行了手术治疗,术中见右侧卵巢一囊性肿块,约18 cm 12 cm 12 cm,包膜完整,后壁及底部与后腹膜及盆腔粘连。术后病理诊断:右卵巢黏液性交界性乳头状囊腺瘤。 常青:例2女, 56岁,进行盆腔结核手术后9个月余,发现盆腔肿块4个月。妇科检查:宫颈光滑;宫体前位,大小正常;盆腔可触及一直径15 cm类圆形肿块,边界清晰,上缘达到脐上水平。 朱利:超声图像显示,盆腔内一巨大囊实性
6、肿块,以囊性为主,肿块内见许多薄壁较光整的分隔,边界清楚,内部回声均匀,大部分分隔较光整而薄,少部分分隔壁厚而不规则,回声不均匀。根据肿块边界较清楚,壁薄而回声均匀,首先考虑来源于卵巢良性肿瘤,浆液性囊腺瘤可能性比较大,但患者年龄较大,部分壁比较厚而不规则,不除外交界性囊腺瘤或囊腺癌。 张蕊:例2超声声像图表现为盆腔一巨大囊实性肿块,多发分隔,似卵巢来源囊腺性肿瘤,从图像上看肿块有些分隔很厚、很不规则,不除外交界性或恶性肿瘤。 陈宇:我同意张蕊医师的诊断,此切面可见这个囊实性肿块内实性部分的形状很不规则,壁比较厚,所以我也倾向这个肿块为恶性病变,首先考虑恶性囊腺类肿瘤。但例2曾有盆腔结核手术病
7、史,因此不除外结核病变。 常青:例2术前我院超声诊断为盆腔囊实性肿块,考虑为良性,在我院手术治疗中见其双侧卵巢外观失常,其内见一14 cm 12 cm 10 cm囊性肿块,包绕子宫、部分小肠、直肠,肿块表面光滑,呈多房性。术后病理诊断:双卵巢中2低分化浆液性囊腺癌。 常青:例3女, 18岁,因腹部胀痛伴腰痛1个月余就诊。临床妇科检查:宫颈表面光滑,质中等;宫体正常大小;宫体前方可触及肿瘤;双侧附件区可触及肿瘤下界。 王勇: 18岁女性患者盆腔声像图显示一边界不清楚无回声肿块,肿块内可见分隔,分隔上可见等回声乳头样结节,乳头样结节可探及血流信号,血流阻力指数0. 52,腹腔内可见增厚的大网膜。C
8、T显示盆腔一边界模糊的肿块影,肿块较巨大,平扫其内未见分隔。女性卵巢肿瘤主要为上皮来源、性索间质来源及生殖细胞来源的肿瘤。例3肿瘤声像图像囊腺类肿瘤,因内有一乳头样结节,更像交界性囊腺瘤。但本例大网膜增厚,其声像图特点不符合交界性囊腺瘤的表现。还应考虑生殖细胞来源肿瘤,但肿瘤实性成分较少,畸胎瘤和内胚窦瘤均不像。患者为年轻女性,妇科检查双侧附件区扪及肿瘤下界,肿瘤位于卵巢上方,临床有腰胀、腹部胀痛伴腰痛等症状,病程1个月, CT示病变边界如此模糊,似为炎症改变,如考虑结核,其临床、声像图表现和大网膜增厚则可用一种病解释。但例3病史中无结核杆菌检测阳性的实验室依据,超声影像学很难明确诊断。为此,
9、应建议临床术前对患者行超声引导下大网膜穿刺,这样有利于诊断。 唐威:例3病变CT表现,首先从横断位上显示整个病变中心大部分呈均匀低密度,而病变边缘为厚壁的表现,从矢状位上病变几乎占据了整个腹盆腔,还可见病变后壁上1个结节,但因CT是一个平扫的图像,所提供的均匀低密度的信息考虑是一个浆液性或黏液性病变,但是矢状位所显示的后壁略高密度的结节不能除外是恶性,再有图像中显示整个腹腔网膜不规则增厚,并形成包裹性积液,所以应考虑来源于卵巢的恶性肿瘤,最常见的是卵巢癌。其次,如王勇医师所述,根据患者年龄, 18岁女性,其卵巢病变边缘比较毛糙,系膜上这些条索或类结节较多以及年龄特点,不除外肉芽肿性病变:考虑盆
10、腔炎症,肉芽肿性干酪性结核。 黄苏里:患者为年轻女性,分析CT和超声声像图表现,单从超声来看病变有分隔,还有一个大乳头内有血流信号,阻力指数低,所以有恶性的可能性。但病变分隔较均匀,较规则,囊壁(包括CT图像)略厚,以良性病变可能性大,不除外结核或腹腔其他良性病变。 常青:例3术前我科超声提示为盆腔巨大囊性肿块,考虑卵巢肿瘤或卵巢结核;大网膜增厚,伴有腹水。术前CT提示盆腔巨大囊实性肿块,考虑来源于卵巢的恶性肿瘤: (1)浆液性乳头状囊腺癌; (2)腹膜后、肠系膜及盆腔多发淋巴结,转移可能性大; (3)盆腹腔积液。经实验室检查:白细胞8. 8 109 /L,中性粒细胞百分比80. 7%。手术结
11、果:术中见盆腹腔1个巨大多房性囊性包块,约25 cm 10cm,囊壁很厚,与大网膜、横结肠、乙状结肠、盆腔侧壁粘连,大网膜、横结肠、乙状结肠以及盆腔侧壁散在大小不等的结节,大结节约1 cm 1.5cm。病理诊断:上皮样肉芽肿伴有坏死,符合结核表现。 常青:例4女, 42岁,无明显诱因右下腹疼4个月,呈持续性钝痛,与月经无关,无发热,曾在外院行抗生素治疗无效。妇科检查:宫颈光滑,宫体正常大小,与盆腔粘连固定,盆腔有一个囊实性肿块约13 cm 12 cm 11 cm,与盆腔组织粘连。 常青:患者超声图像显示左侧附件一个囊性为主的包块,边界较清楚,壁较厚,中间有1个较厚的分隔,彩色多普勒超声显示在壁
12、上及分隔上有彩色血流信号,频谱多普勒测量R I: 0. 5左右, CT图像显示双侧附件均有肿块,肿块的密度很低,为囊性肿块,与超声所见一样,肿块壁较厚,较光滑,里面有些较粗的分隔。从横轴位看也是双侧附件囊性为主的肿块。依据超声和CT表现,本例病变首先考虑是囊性包块,从超声血流阻力看,考虑是一个良性肿块,卵巢良性肿块最常见卵巢上皮来源的肿瘤,但有一点不符合,即肿块壁偏厚,阻力不太低。结合患者病史有腹痛,虽与月经无关,也应考虑卵巢子宫内膜异位及卵巢炎性包块。考虑:卵巢炎性包块、卵巢子宫内膜异位、卵巢上皮来源囊腺类肿瘤。 张蕊:例4与前3例很像,是盆腔巨大囊实性肿块,很难鉴别,有这种多发不规则的分隔
13、,但有一个特点是里面的无回声区不均匀,还有一些高回声影; CT显示部分边界不规则,以囊腺类肿瘤可能性较大,但炎性病变不能除外。 唐威:补充一下CT表现:此例CT图像呈多房分隔样病变,已有两位医师描述过,但例4病变与例13不同,病变的囊壁明显强化,像这种明显强化有两种考虑,一是肿瘤的强化,二是炎症,但这个强化与周围血管(髂血管)几乎是相等的,这种明显的强化要考虑炎症,再一个支持炎症的依据是这个病变部分边界不太清楚,边缘较毛糙,所以我倾向是炎症。 朱利:从肿瘤边界及内部回声,首先考虑是一个良性病变,来源于卵巢,肿瘤主要是壁较厚,所以不除外炎症,而且肿瘤内部无回声区不特别透亮,是点状回声,所以不除外
14、炎症感染。 黄苏里:我有几个疑虑: ( 1)抗生素治疗史不详:治疗持续时间、用药方法及用药剂量没有提供, ( 2)病史不详:未提供发热病史。根据声像图表现我考虑是来自于卵巢的病变,病变内有分隔,有点状及片状回声,类似出血的回声表现,炎症也不能除外。 常青:例4术前我科超声提示双侧卵巢肿块,考虑卵巢炎症或子宫内膜异位症; CT诊断与超声诊断一致,考虑卵巢炎症或子宫内膜异位症。经实验室检查:白细胞数升高,中性粒细胞百分比升高,达89. 3%。在超声引导下对患者病变行穿刺治疗,当时穿刺图片显示穿出物为脓性。手术病理诊断:双侧卵巢及输卵管组织可见大量急慢性炎性细胞浸润,脓肿形成。 郝玉芝(专家点评)
15、:今天全科医师讨论的4 个病例,患者均在我院做了手术,术前超声诊断有对的也有不对的; CT诊断同样有对和不对的。为何选择这4例进行讨论,是因为有疑难的地方。如第1例,从声像图上可见这个肿块呈卵圆形或椭圆形,肿块内部及周边无明显血流信号,子宫形态不大,所以单纯从声像图上判断首先就是良性,但是肿瘤定性是上皮来源还是性索间质来源确实存在一定困难,当时超声提示为卵泡膜细胞瘤,诊断依据是这个肿块呈椭圆形,内部回声非常均匀,虽然是囊性的,但是根据这个特点及患者年龄,我们考虑是卵泡膜细胞瘤,但是最后手术证实为右卵巢黏液性交界性乳头状囊腺瘤。回顾分析这例声像图的特点,再仔细看一下里面是不是有其他的回声,这个切
16、面肿块边缘内有1个高回声区,像这样的高回声区大部分应来源于上皮肿瘤而不是来源于性索间质肿瘤,所以特别注意应仔细观察肿块里面的回声结构。 第2例术前超声考虑良性病变,手术病理为恶性病变,超声诊断有误。从这几张图可以看到,如上述医师所描述,肿瘤内部分隔是细的,但是有一处分隔特别粗,从这个结构上应警惕在里面是否有恶性成分,术前超声只注重了这些细的分隔,忽略了这个粗大的分隔,所以考虑是一个良性病变,未看到彩色多普勒血流图像,但是在超声检查时这个肿瘤里面没有采集到血流图像,所以在图像上没有显示出来,根据这么两条,我们当初提示考虑是一个良性病变。这1例应汲取的经验是在看整个图时一定要全面,不要光看到细分隔,还要看到粗大的不规则形状的分隔。 第3例术前超声诊断正确,医师讨论分析也很正确,首先患者非
