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1、第一部分 委员会工作职责质量与安全管理委员会工作职责1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、协调。委员会主任由院长担任，日常工作由医院质量管理办公室负责。2、医院质量与安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院消防安全管理委员会、医院医学装备管理委员会、临床路径管理委员会、医疗争议鉴定管理委员会、医疗技术临床应用管理委员会。3、医院质量与安全管理委员会负责督促各管理委员会按照医院总体质量
2、和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 4、医院质量与安全管理委员会负责听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 5、医院质量与安全管理委员会负责督导管理职能部门制定质量管理方案和实施的指导、检查、考核、评价、反馈等质量管理活动，对全院医疗、护理、医技、设备、后勤保障等质量实行重点监管。6、医院质量与安全管理委员会负责建立建全管理职能部门质量协调机制。持续推进质量与安全管理工作，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。7、医院质量与安全管理委员会每半年召开一次会议，协调各管理委员的
3、工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。医疗质量与安全委员会工作职责1.负责制定全院医疗质量与安全管理工作计划，指导全院医疗质量与安全管理工作。2.负责全院医疗质量管理工作的监督、检查、考评工作，决定奖惩。3.审定医院医疗质量标准、技术标准，以及指导院内其它医疗护理质量专业委员会的工作。4.审定医院各项重大技术攻关课题以及审定医院科研立项，并责成职能部门具体落实。5.组织贯彻落实上级卫生行政部门颁发的各种质量、技术标准，并进行监督检查。6.医疗安全具体工作由各职能科室各行其责，医疗、护理方面由医务部、护理部负责；药品安全由药剂科负责；医院感染由院感科负责。 7.各职能科室按各自的职责范围和
4、规定认真进行检查、监督、管理，并做好工作记录。发现安全方面的重大问题要认真总结，找出问题的根源，并制定出最终的解决方案，避免问题再次出现。解决不了的及时向医疗质量与安全委员会汇报。8.研究解决医院安全组织机构的变动，器械、机械设备、安全设施等方面重大隐患的整改，重大事故的处理。处理情况依据国家法律、法规、医院规章制度，并视责任科室、责任人的事实、态度，提出行政处理、治安处罚、法律惩处等意见。9.一般每季度召开一次例会。医疗技术临床应用管理委员会工作职责1.根据医疗技术临床应用管理办法的相关规定，制定本院的医疗技术临床应用各种管理制度以及风险防范机制。2.制定本院手术科室手术分级、麻醉分级管理制
5、度和再授权制度。3.制定本院医疗技术分级标准，并严格按照执行。4.负责对手术、麻醉、高风险技术操作的医师资质审核、评价，并进行审批、备案。5.负责对新技术的开展进行审核，对新技术的科学性、安全性、可行性、效益性进行评估，然后进行审批，并报上级卫生行政部门进行审批、备案。6. 监督、检查手术及麻醉医师是否有越级操作行为，对出现的问题提出整改意见，并监督实施情况。7.负责修订、补充、完善各项制度的落实。8.负责召集委员会定期召开会议，分析和讨论医院技术管理中存在的问题。9.对因医疗技术管理不当造成的医疗事故、隐患、差错，认真进行分析，提出整改意见和措施。对确因技术不成熟造成的不良情况发生，委员会可
6、以考虑是否停止此项医疗技术的继续开展。 医学伦理委员会工作职责1.审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。3.定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。4.通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。5.进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。医师定期考核管理委员会职责1.负责本院医师定期考核的日常监督管理工作。 2.拟定医师考核工作制度，制定考核方案。 3.对医师定期考核
7、工作进行指导和考核结果评定，保证考核工作规范进行。4.确定医师考核人员名单，并需要进入的程序。5.研究解决医师定期考核工作中的重大问题。护理质量管理委员会工作职责1.护理质量管理是护理管理的核心，护理质量管理委员会是我院护理质量的最高咨询机构。 2.定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理工作作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。3.负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。4.建立护理质量保证体系，定期对医院护理
8、质量进行督导检查和评价。5.掌握科室治疗、护理等护理质量情况，及时制定措施，不断提高护理质量。6.对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。7.定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。病案质量管理委员会工作职责1.在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。 2.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 3.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。4.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 5.制定本院病案管理制
9、度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 6.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 药事管理与药物治疗委员会工作职责1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院有关药事管理与药学工作的规章制度，并监督实施。2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。3.按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，监测、评估本院药物使用情况，提出干预改进措施，推动临床合理
10、用药。4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。及时调查本院医疗用药中的重大问题和药疗事故，提出解决办法。5.建立新药遴选制度，审核新特药、临时购药，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。6.督查、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7.负责对全院医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。8.建立抗菌药物临床应用分级管理制度，动态调整医生抗菌药物使用权限。9.药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责，医务部指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。1
11、0.讨论和审定药事管理与药物治疗学委员会的工作计划，并督促组织实施。医院感染管理委员会工作职责1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者一同对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、对其相关危险因素的甄别以及所采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感
12、染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 7.其他有关医院感染管理的重要事宜。临床输血管理委员会工作职责1.负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展合理、科学用血。2.指导、督促、检查临床科室及输血科的输血工作。3.审查临床用血计划并监督实施。4.组织制定输血管理方面的规章制度。5.调查、处理不良输血反应及输血感染性疾病。6.建立例会制度，定期召开会议（每年不少于二次），研究、协调和解决有关医院输血管
13、理方面存在的问题；协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。7.宣传献血法，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。8.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。9.负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。10.负责制定医院输血工作计划和年度用血计划。11.负责其它有关医院输血管理方面的事宜。传染病预防控制管理委员会工作职责根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规要求，以及更好的完成我院传染病的发现、救治、报告、预防等工作，经院党委决定成立传染病预防控制管理委员会。医院传染病预防控制委员会在院长领导下，负责医院传染
14、病疫情预防控制管理工作，具体职责如下：1.参与研究和制订本院传染病预防控制工作的计划和总结；定期对传染病防控应急预案以及传染病工作管理制度进行修订。2.定期对全院医院传染病预防控制管理工作进行考核、评定，每季度对传染病预防控制工作进行全院通报。3.定期对全院医院传染病预防控制的管理工作进行督导检查，杜绝传染病的迟报、漏报现象，控制传染病的传播。4.定期召开会议，定期对委员会成员进行调整；不定期组织召开医院传染病预防控制工作临时会议，对突发传染病事件进行工作部署。5.定期对医务人员进行医院传染病预防控制相关知识的培训，提高医院传染病预防控制的应对技能。 手术医师资质准入制管理委员会工作职责1.主
15、任委员为手术医师资质准入制管理委员会第一责任人。2.管理委员会负责制定手术医师准入制定及手术评价标准；3.负责对各科室上报的医师资格进行审批、授权；4.负责监督、管理分级手术执行情况。5.负责制定手术分级管理制度；6.负责各学科、各专业医师手术权限的制定。临床路径及单病种管理委员会职责1制定临床路径实施方案并组织实施。2确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。3确定实施临床路径管理病种与标准。4组织人员培训。 5督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。6定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。医院麻醉、精神药品管理委员会工作职责1.负责贯彻落实国务院颁布的麻醉药品和精神药品管理条例。2.负责监督、指导药剂科对麻醉、精神药品的调配、供应、保管及质量控制工作。3.负责监督临床医务人员科室、合理使用、开具麻醉、精神药品，避免流弊。4.负责申报、审核“医疗机构麻醉精神药品”购用印鉴卡工作。5.定期检查麻醉精神药品的使用情况，并对出现的问题进行汇总反馈，提出持续改进意见。医院医疗废物管理委员会工作职责1.组织全院职工认真学习医疗废物管理条例、医
