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1、腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年 月 日1.4发病日期：年 月 日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（3）外省口1.7病例户口所在地：省 县1.8现家庭住址：省 县 乡 村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6床就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年 月 日2. 临床症状和体征2.1发热（1）体温C （2）无（3 ）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3 ）不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有
2、（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3 ）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2.6睾丸胀痛（1府，为单侧（2府，为双侧（3）无（4 ）不清楚口3. 实验室资料3.2采集日期：年 月 日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4. 流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1府（2）无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有 （2）无 （3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者
3、姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7如果接种过，最后一次接种时间：年 月 日4.8接种依据 （1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年 月 日口口口口口口口口4.13隔离结束时间：年 月 日口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名 性别 年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年 月 日
