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1、最新资料推荐中医护理查房记录科室：骨伤科 主持人：吴琼 报告人：陈其会2013年11月26日 参加人：患者姓名：刘世琴性别：女 年龄：45岁床号：30床 住院号：13120056一、病情介绍：患者刘世秀，女,45岁，因车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时于 2013年12月3日15时53分平车入院。立即通知管床医生项江骊。测T37.1 C P84次/分R20次/分BP 130/80mmHg。入院症见：急性痛 苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛， 活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入 院后中医诊断：头颈部损伤血瘀气滞证西医诊断：1、枢椎椎体骨折2
2、、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、脑震荡4、左侧颍部软组织挫裂伤即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱 观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于2013 年12月12 B 15时30分申请出院，住院期间无护理并发症。根据患者入院时的惜况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、釆 取了以下护理措施：中医辨证：患者以“车祸致昏迷约10分钟，头颈部疼痛1小时”为主证， 属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉 损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。 故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及
3、经 脉，经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通 则痛，故痛棋。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。辅助检查：CT提示1、枢椎椎体骨折2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折3、 颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能，肾功能,葡萄糖（血清）:ALT 9.16 U/L、 AST 18.22 U/Ls T-Bil-V 9.87 n mol/L、D-Bil-V 2.38 u mol/L、CREA-J 61.85 u mol/L,血常规五分类（血液）:WBC 5.65 1（T9/L、RBC 5.45 10T2/L、HCT 38.40%、HGB 125.00 g/L、PLT 2
4、35.00 lOM/L、NEU# 3.74 10人9/L。专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颍部见长约3cm皮肤挫裂口，活 动性出血，圧痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳 孔圆形，直径约2.5mm,对光反射灵墩，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦 感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉 对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未 引出。治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、 电解质、血糖、传染病五项等。2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床休息，头部外伤 清创。密切监测生命征。颈部制动，颈
5、颌带行颈部牵引，观察双上肢感觉活 动情况。3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经，抗 破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中药 以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中皖、天枢、足三 里、阳陵泉。5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新鲜蔬菜、 水果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。二、护理问题及相关因素：一、低效型呼吸型态与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关护理措施：1、床边备气管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节 律和深度，如发现呼吸费力，呼吸深慢，咳
6、嗽无力，呑咽困难时应备好气管插 管，机械通气设备,随时准备配合抢救。2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于90%应及时报告医生，必要时测血气 分析，观察缺氧状况是否得到改善。3、持续低流量吸氧2升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人鼓励病人咳 嗽，深呼吸,必要时吸痰。4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损 伤。5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。6、加强巡视，及时给予帮助。7、指导患者行呼吸操训练。二、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险护理措施：1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处于良好备用状态。2、急性颈髓损伤后未固定2w内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或 手术内
7、固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯 干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻 身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感 受。3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸 氧，注意观察患者呼吸、心率。心率40次/分、脉氧低于90%应及时报 告医生。4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气 道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过15S。5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判 断：要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有 无搏动，看胸部有无呼吸
8、运动，听有无心音。6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼 吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部 过伸损伤颈髓。7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气蛭或呼吸机。8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉 穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托 品、利多卡因等。9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳恢复后严密 观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、 尿液颜色、性质和量的变化，并每10分钟记录一次。三、清理呼吸道无效的危险与卧床咳痰不易、水分摄入不足有关护理措施：
9、1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣 音悄况，病悄允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大 氧流量。2、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效 咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开。4、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发 生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。5、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。6、患者适量饮水，每日约1500-2000mlo7、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。四、有发生体温异常的可能与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱、散热中枢受损所致中枢性发
10、热1、患者应注意保暖，维持适宜的室内温度22-26Co2、密切监测体温变化，定时测量体温，每日6次，异常时随时测量。3、观察患者面色、脉搏、吸吸及出汗情况。4、高热时：行物理降温，用温水、酒精擦浴或大动脉处冰敷。退热 时会大量出汗，应保持皮肤清洁、干燥，注意观察病悄防止虚脱，并注意保暖，及时更换汗湿的被服，以防受凉。观察有无感染灶，严防泌尿系感染、肺部感染，留置针针眼若有红肿 等静脉炎表现应及时给予拔除，炎热季节注意减少衣被，以防中唇。5、发生体温不升时，加盖棉被保暖，提高室温，输液温度调至36- 37C,并根据病悄，适当给予热饮料及热流质。五、有脊髓损伤加重的危险与床上活动方式、翻身方法不正
11、确有关护理措施：1、患者应卧硬板床，平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线，颈部两侧给予 沙袋固定制动。2、遵医嘱急性期暂不予翻身，给予睡气垫床，确需翻身或搬运时注意采 取轴线翻身：要有一人固定颈部，其余两人分别站于患者两侧，始终保 持头颈与躯干成一直线，避免脊柱扭曲、旋转动作。3、患者行颅骨牵引固定颈椎，应维持有效的牵引，牵引重量不能随意增 减，床头抬高15-25cm以保持牵引力和反牵引力。4、遵医嘱给予脱水剂及糖皮质激素，以减轻脊髓水肿。5、注意观察四肢的感觉、运动及反射功能情况，同前作比较并详细记 录。六、焦虑与患者对于自己颈部以下不能活动担心无法康复有关护理措施：1、入院时做好入院宣教，主动热
12、情与患者及其家属沟通、交流，介绍病 区环境、主管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消 除陌生感。2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给 予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要 点，争取家属的支持及患者的积极配合。3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。七、营养失调：低于机体需要量与补液和摄入不足有关护理措施：1、评估病人的营养状况、如血浆白蛋口，三角肌皮褶厚度、体重指数(BMI)等。2、监测并记录病人的进食量。3、鼓励病人进食富含蛋口质的食物，并讲解重要性。4、病情严重或进食困难时，应遵医嘱静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳
13、剂、维生素等，必要时补充血清口蛋口、电解质及微量元素。输注此类 药时，加强巡视。5、和主管医师一起商量确定病人的热量需要，制定病人的饮食汁划。八、皮肤完整性受损的危险与患者卧床牵引，活动受限有关护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、 水垫、减压贴等。3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位 不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。6、加强营养，增强机体抵抗力。7、预防抓伤，勤剪指
14、甲，每周1次。8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。九、潜在并发症：脑疝与颈椎损伤，脑供血不足，脑组织受损有关护理措施：1、提供安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视人员，避免环境刺激， 引起头痛。2、变换体位时，尽量减少头部摆动幅度，各项护理技术操作应轻柔、集 中进行。3、严密监测生命体征及神志、瞳孔，注意观察脑疝的前驱症状(两慢一 高：脉搏慢、呼吸慢、血压高)，同时注意早期发现颅内压增高的表 现，如剧烈头痛、喷射状呕吐，血压升高，呼吸不规则，意识障碍加 重，一次瞳孔散大，对光反应迟钝，及时通知医生及早处理，立即进行 抢救。4、发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂，在使用脱水剂要绝对保 证快速输入，
15、以达到脱水、降颅压的作用。十、便秘与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有（1）培养定时排便的习惯。（2）便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄（3）进行适当的运动。（4）提供隐蔽环境。（5）协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重 力和腹内压。6）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动， 帮助排便。（7）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓 等。（8）指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危 害，便秘的护理措施即会使肠道失去自行排便的功能，其至造成病人对药物 生理、心理上的依赖。（9）必要时予以灌肠。健康宣教：1、如出现呼吸不顺畅、憋气、气紧，或有咳嗽、咳痰、痰液难咳出时， 药及时告知医护人员。2、如出现肢体麻木、感觉丧失等及时告知医护人员。3、保持有效的牵引，勿自行拆除牵引装置。4、病情好转起卧方法：起床时先平卧佩戴好颈托，然后侧卧，用双手慢 慢撑起身体坐直。禁止平卧位突然翻身起床的动作。山坐位改为卧位时先用 双手支撑慢慢侧卧，然后平卧，取出颈托。出院指导：
