医药费报销服务手册天地科技股份有限公司模板

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1、医药费报销服务手册天地科技股份有限公司2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。医药费报销服务手册 一、 员工补充医疗方案, 意外方案保险责任报销比例保额补充医疗小额门诊 大额门诊0免赔95%报销 基本住院 小额住院大额住院0免赔100%报销 住院津贴100元/天, 最多给付180天重大疾病重大疾病5万保额意外意外身故 疾病身故30万意外残疾按残疾等级100%赔付10万意外医疗免赔100元100%赔付2万乘坐营运性飞机航空意外身故和残疾0免赔100%赔付50万乘坐营运性火车、 轮船意外身故和残疾0免赔100%赔付20万乘坐营运性汽车意外( 含自驾) 身故和残疾0免赔100%

2、赔付20万二、 保险责任内容1、 小额门急诊补充医疗保险人员类别符合规定支付范围的实际发生的医疗费用限额社保报销比例平安保险公司报销比例在职人员0元1800元0%95%在职人员1800元大额门诊封顶线50% 95%2、 住院补充医疗保险补充住院医疗保险责任符合规定支付范围的住院医疗费用报销限额社保报销比例社保分割后平安保险公司赔付比例小额住院补充医疗0元基本医疗保险统筹基金起付线( 第一次1300元、 第二次以后650元) 0%100%基本住院补充医疗基本医疗保险统筹基金起付线基本医疗保险统筹基金封顶线按医院等级和费用段的不同而不同100%大额住院补充医疗基本医疗保险统筹基金封顶线以上大额互助

3、基金封顶线在职70%100%3、 重大疾病保险责任: 被保险人在投保后发生重大疾病( 如下表) 的, 给付保险金。1、 恶性肿瘤16、 心脏瓣膜手术2、 急性心肌梗塞17、 严重阿尔茨海默病3、 脑中风后遗症18、 严重脑损伤4、 重大器官移植术或造血干细胞移植术 19、 严重帕金森病5、 冠状动脉搭桥术( 或称冠状动脉旁路移植术) 20、 严重度烧伤6、 终末期肾病( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期) 21、 严重原发性肺动脉高压7、 多个肢体缺失22、 严重运动神经元病8、 急性或亚急性重症肝炎23、 语言能力丧失9、 良性脑肿瘤24、 重型再生障碍性贫血10、 慢性肝功能衰竭失代偿期25、

4、主动脉手术11、 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症26、 脑动脉瘤开颅手术12、 深度昏迷27、 严重多发性硬化症13、 双耳失聪28、 严重系统性红斑狼疮性肾病14、 双目失明29、 严重重症肌无力15、 瘫痪30、 终末期肺病4 、 意外或疾病身故保险金: 被保险人因遭受意外伤害事故或疾病身故, 保险公司付身故保险金。5、 意外残疾保险金: 因遭受意外伤害事故, 自发生之日起一百八十日内, 按伤残鉴定比例给予赔付。6、 意外伤害医疗责任被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗, 医疗费用超过人民币100元, 100%给付。7、 住院现金补贴保险责任1住院日额津贴保险金1) 因患病住院治疗, 从第

5、四天给付住院日额津贴保险金, 最多180天。2) 因遭受意外伤害事故住院治疗, 按实际住院天数给付, 最多180天。2出院疗养日额津贴保险金出院后, 疗养日额津贴为50元, 且最多给付45天。8、 交通意外伤害保险责任发生意外伤害保险事故, 给付”意外伤害医疗保险金”。(意外险所有责任均不累计赔付)三、 责任免除符合以下情况之一者不予报销1） 在非本人定点医疗机构就诊的, 但急诊除外; 2） 在非定点零售药店购药的; 3） 因交通事故、 医疗事故或者其它责任事故造成伤害的; 4） 在国外或者香港、 澳门特别行政区以及台湾地区治疗的; 5） 不符合规定支付范围的属于个人自费或部分自费的医疗费用。

6、注: 自付二部分个人承担。四、 理赔服务1、 医疗索赔都需要按照以下要求填写中国平安的医疗保险理赔申请书: 1） 请清楚、 完整、 正确的填写员工医疗保险理赔申请书; *员工索赔必须填写的项目有: 员工姓名、 性别、 身份证号码、 医疗费用合计、 联系电话( 单位电话即可) 、 个人签字; 2） 相应理赔申请资料请按诊治日期、 诊治顺序( 医疗费用收据须与相关处方、 化验单、 检查报告单等资料相对应) 依次附在医疗保险理赔申请书后; 3） 所有单据边缘与医疗保险理赔申请书对齐; 2、 医药费报销材料1) 、 门诊报销单据( 1) 、 提供员工身份证明( 蓝本首页) ( 2) 、 医疗费用发票原

7、件( 3) 、 处方原件 ( 4) 、 病历原件( 5) 、 诊断证明( 如病历上已有诊断证明不再需要提供) ( 6) 、 检查化验报告单原件( 200元以上提供) ( 7) 、 治疗费明细单原件2) 、 住院报销单据( 1) 、 医疗费发票原件( 2) 、 出院小结原件( 3) 、 医保住院费用清单原件( 需盖医院收费章) ( 4) 、 诊断证明原件( 需盖医院章) ( 5) 、 提供员工身份证明( 蓝本首页) 。3、 就诊医院的要求1) 、 门诊就诊医院: 当地二级( 含二级) 以上公立医院, 北京地区员工需要按照北京市社保规定的医院范围执行; 2) 、 急诊首次就诊能够到社保范围内任意医

8、院就诊治疗, 但复诊时须到指定医院就诊治疗, 若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时, 必须经原治病医院会诊并出具转院证明。3) 、 员工出差、 探亲及短期调动期间, 因意外或急性病就医, 您可在当地二级及二级以上公立医院需挂急诊治疗, 索赔时须提供公司盖章确认的出差、 探亲证明、 短期调动等资料, 否中国平安将不予赔偿。4、 药品及诊疗项目报销范围1) 、 按照社保规定一般会分为甲、 乙、 丙三类, 其中甲类可全部报销, 乙类是按照不同比例部分报销, 丙类需要完全由您个人负担。2) 、 若不清楚具体的药品或诊疗项目是否能够报销, 您能够在就诊时先向医生做如下告知: ”医生, 请您在社保

9、用药范围内开药, 谢谢。”5、 药量规定1) 急诊一次性开药量应在3天以内; 2) 一般常见病一次性开药量应在7天以内( 慢性病除外) ; 3) 慢性病开药量应在14天以内; 4) 对部分诊断明确、 病情稳定的慢性病, 包括高血压、 糖尿病、 冠心病、 慢性肝炎、 肝硬化、 结核病、 精神病、 癌症、 脑血管病、 前列腺肥大症十种疾病, 对病情稳定需长期服用的同一类药物, 药量可在一个月以内。请注意: 请您在就诊医院时出示医疗保险手册或医保IC卡, 在医院与医保机构结清医保所应负担的医疗费用后, 中国平安对剩余部分按相应规定进行赔偿。6、 就诊须知1) 因 持卡就医实施结算, 须先去社保分割才

10、能持卡就医。持卡就医实施结算以后要保留所有原始单据, 同时填写平安团体理赔申请书, 以方便到平安保险报销。2) 医疗保险的理赔周期中国平安服务人员每季度定期上门收取员工索赔申请及医疗单据, 自接到单据齐全的索赔申请之日起, 中国平安在十五个工作日内结案并划出赔款, 银行的转帐时间一般为5个工作日。保险公司联系人: 裴晓磊 电话 59731644 王建萍 电话 59731742 常见问题解答Q1: 我到医院看病时, 需要注意哪些问题? 答: 您到医院就诊时请务必携带医疗保险手册或医保IC卡。并请您在就诊时请向医生告知, 您需要向保险公司索赔, 并请提醒医生开具医保专用处方。Q2: 我到医院就诊时

11、, 每次对开药有药量限制吗? 答: 请您每次门诊治疗时, 急症一次性开药量应在3天以内; 一般常见病一次性门诊开药的药量应在7天以内( 慢性病除外) ; 慢性病一次性门诊开药的药量应在14天以内; 10种慢性病( 高血压、 糖尿病、 冠心病、 慢性肝炎、 肝硬化、 结核病、 精神病、 癌症、 脑血管病、 前列腺肥大症) 一次性门诊开药的药量应在30天以内。Q3: 如果因病情需要, 需要转院到非指定医院治疗, 该怎么办? 答: 如果因指定医院条件的限制, 不能达到更好的治疗效果, 需转院到非指定医院医疗, 请您务必经原就诊医院会诊, 并办理医保转院证明, 方可进行转院治疗。Q4: 如果我出差或者

12、外地工作, 这期间该注意哪些问题? 答: 您在出差或者探亲期间发生的医疗费用, 中国平安负责赔偿, 可是具体的赔偿项目、 标准及限额须符合本手册指定医院、 药品目录、 诊疗项目的相关要求。出差期间或暂到外地工作期间您就诊需要挂急诊治疗, 索赔时需要提供出差证明或暂调证明, 否则中国平安将不予赔偿。Q5: 哪些是急诊情况, 急诊就医时需注意哪些问题? 答: 若发生急诊, 您能够选择任意一家社保定点的公立医院就诊( 急诊留院观察期为7天) , 需要就诊医院在医疗费用收据上加盖急诊章。复诊时须到指定医院就诊治疗。如果发生下述情形的首次就医, 将视为急诊: 1、 急性腹痛、 剧烈呕吐、 严重腹泻; 2

13、、 各种原因的休克、 昏迷; 3、 癫痫发作; 4、 严重喘息、 呼吸困难; 5、 急性胸痛、 急性心力衰竭、 严重心律失常; 6、 高血压危象、 高血压脑病、 脑血管意外; 7、 各种原因所致急性出血; 8、 急性泌尿道出积血、 尿闭、 肾绞痛; 9、 各种急性中毒( 食物或药物中毒) 、 各种意外( 触电、 溺水) ; 10、 脑外伤、 骨折、 脱位、 撕裂、 烧伤、 烫伤或其它急性外伤; 11、 各种有毒动物、 昆虫咬伤、 急性过敏性疾病; 12、 五官及呼吸道、 食道异物; 急性眼痛、 眼红或眼肿、 突然视力障碍者以及眼外伤; 13、 其它危、 急、 重病者均应给予急诊; 15、 高热

14、( 成人38.5度) Q6: 如果我就诊的医院没有我需要的药品怎么办? 答: 您说的情况属于外购药, 关于外购药中国平安是这样规定的: 一般来说药品是不能外购的, 应根据医生的处方在医院的药房配购。西药在紧急且必须的情况下( 没有其它药品能够代替时) , 需要医院提供有关的证明方可索赔, 中药在医院缺药的情况下, 医院医务科盖上外配章方可外购。Q7: 对索赔单据有什么具体规定呢? 答: 索赔单据需要符合以下规定: 病历上清晰注明病情、 检查、 治疗、 用药及剂量: 病历上的记录与收据上的收费项目相符; 病历上的诊病日期须与收据上的日期一致( 特殊病因请用文字说明) ; 医生开具的正式处方; 收据应为有医院收费章的机打收据, 不可手写; 收据上的姓名无误, 若有误, 必须由医院更正后加盖医院收费章。Q8: 我想查询我的赔付情况和其它一些信息, 能够经过什么途径? 答: 中国平安给您提供了多样化的信息查询方式。您能够经过直接发送电子邮件或拨打中国平安客户服务人员热线进行咨询, 或登录中国平安网站查询赔付信息。