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1、-建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单 姓 名性别年龄岁心电图仪型号ECG-2201G血压 / mmHg服药洋地黄类药品史病症临床诊断检查工程申请医师日期20 年 月 日检测记录项 目实测正常值项 目实测正常值P波时限秒0.12QT时限秒P-R间期秒0.120.20QTc时限秒0.45QRS时限秒0.06 0.10心房率次/分钟60100电轴度+3090心室率次/分钟60100心电图特征： 心电图结论： 报告日期： 年 月 日 报告者： 本报告供临床医师参考，不作证明之用各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成局部，要求书写整洁、字迹清楚
2、、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1申请单 1申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏工程不得遗漏，字迹清楚，术语规X，严禁涂改，内容包括患者XX、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章。 2相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。3紧急检查应在申请单右上角标明急诊字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 4申请工程，可用在工程的序号上表示；假设院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 5送检标本上所贴应与申请单上一致。2报告单 1报
3、告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括XX、性别、年龄、床号、住院号和检查号。 2报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规X，严禁涂改；特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。 3检测工程应注明检测的方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用阴性、阳性和可疑表示，或者用阴性-和阳性+表示，不得单独用符号+、-、+/-表示。 4生命紧急值应按危急值处理流程处理，并在报告单上盖章。危急值重要报告另与医师联系5检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 注：输血检查申请单、报告单的
4、书写要求及表样等参照卫生部临床输血技术规X执行。 3.粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在检验报告粘贴单上，每单退下0.51cm，注意上以下齐，后一X盖前一X，露出医院检验报告单字样，并在左上角注明检查日期及工程，正常报告用蓝黑墨水笔，异常报告用红墨水笔书写。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在特殊检查报告粘贴单上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于特殊检查报告粘贴单之前。 检验申请单、报告单 1检验申请单 1申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏工程不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，那么必须由
5、经治医师签全名或盖印章。 (2)紧急检验应在申请单右上角标明急诊字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。 3申请工程，可用在工程的序号上表示；假设院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 4送检标本上所贴应与申请单上一致。2检验报告单 1报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。 2检测工程应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、Beckman-Coult三分类血细胞计数仪、酶活性测定IFCC法的速率法、化学发光法、免疫学方法、Taqman荧光定量法等。 3定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采
6、用阴性、阳性和可疑表示，或者用阴性-和阳性+表示，不得单独用符号+、-、+/-表示4生命紧急值应按危急值处理流程处理，并在报告单上盖章。危急值重要报告另与医师联系5同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。 6检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。 7检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果。 8检验报告单须经核对无误前方可发出；电脑打印报告单时，审核人应签全名或盖印章。 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单 1申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印2急诊或需紧急检查，应在申请单右上
7、角注明急字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4检查报告单必须逐项填写，一般工程、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印5报告内容 1检查部位、X围、方法与过程具体写出本次检查包括的解剖部位，照片的大小与X数；造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位；检查是如何进展的，说明检查次序的先后。 2X线的发现及解释，按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、构造、边界以及与周围关系等所有异常，同时提
8、出重要的正常局部。 3X线诊断肯定性诊断、否认性诊断、可能性诊断以及建议。6生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师联系。7报告单一式两份，正页归入病案或交患者，副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。 常用的电生理检查申请单、报告单 一心电图检查申请单、报告单 1申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用X围与限度。2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明急诊字，需到病室检查者在申请单上注明。 4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药如洋
9、地黄、奎尼丁等和电解质情况以及临床诊断。 5检查报告单须逐项正确填写：被检查者XX、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。 6报告内容应包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进展分析，写出初步诊断。 7心电图报告诊断要考虑四个注意点： 1诊断时至少要考虑以下四个问题：心律问题；传导问题；房室肥大问题；心肌方面的问题。 2看诊断是否与临床有明显不符合的地方，并提出适当的解释。 (3分析中有时可有两种或两种以上的解释，原那么上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性，应首先考虑常见的、多见的疾病。4应从临床角度出发，诊断要顾
10、及病人的治疗和平安。8心电图报告诊断应包括五个要素：1心律的类别。 2心电图是否正常。此项可分四类：正常心电图；大致正常心电图；可疑心电图；不正常心电图。 3符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。 4结合临床诊断。如疑有心肌堵塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物如洋地黄等及电解质紊乱如低钾、高钾等对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。 5追踪观察心电图。假设可疑心肌堵塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。9检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 10报告单与图纸归入病历或交患者。二脑电图检查申请单、报告单 1脑电生理检查的医师必须掌握脑电
11、生理检查的适应证与禁忌证。 2申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 4报告单须逐项正确填写被检查者XX、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 5报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页和图纸登记归档。 超声检查申请单、报告单1超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用X围与限度。 2申请单由经治医师
12、按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明急诊字样，需到病房检查者请在申请单上注明。 4申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。5报告单须逐项正确填写：被检查者XX、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。6内容： 1超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖构造诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖构造诊断和心脏功能病理生理估测或诊断等。根本原那么是见到什么，报什么，为临床提供参考。 2腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要
13、时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。 3浅表器官如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等和浅表组织如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等超声：根本原那么是见到什么，报什么，为临床提供参考。 7检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 8报告单一式两份，正页归入病历或交患者，副页登记存档 。各种报告单的粘贴要求各种报告单的粘贴要求：1、检验报告粘贴单：眉栏用蓝墨水钢笔填写。2、检验报告单：1粘贴时，第一X报告单的上缘与粘贴单上面的黑线相距5毫米不能盖住黑线，左缘与报告单粘贴单之左缘对齐。2两X报告单的上缘相距8毫米，左边同第一X。3每X报告单上部的8毫米空白区填上X年X月X日及检验工程。如991015血常规某年的第一个字与报告单上标题的第一个字对齐，以后每X上的第一个字与第一X报告单上的第一个字对齐。4每页检验报告单最后一X粘贴时不得遮住粘贴单下面的黑线。3、各种特殊检查如A、B超声波、血气分析报告单，为20.513厘米时，均按时间顺序依照检验报告单的要求与检验报告单混合粘贴。4、心电图报告单的粘贴：1心电图报告单亦用检验报告粘贴单粘贴，其眉栏各项填写同1。2在粘贴单的正面按顺序粘贴心电图纸，而在其反面粘贴心电图报告单。嘉祥县孟姑集医院心电图粘贴纸 ： 性别： 年龄： 岁 住址： ： 项 目实测正常值项 目实测
