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1、目 录第一章 行政后勤管理001医疗质量与安全管理委员会职责1. 医疗质量与安全管理委员会是在医院董事会领导下的一个督办机构，办公机构设在医务科。负责对全院的医疗质量与安全工作进行指导、检查和监督，执行医疗质量与安全管理委员会对医疗质量工作的决定和决议。 2.根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全院的质量管理工作。 3.加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高全院各项医疗工作质量。 4.科室或个人，若发生医疗质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理委员会报告。医疗质量管理委员会应根据情况
2、责成有关职能部门进行调查，并限期将调查、处理情况报告，以便对处理意见作出裁决。必要时提请医院质量与安全管理委员会讨论.作出最后的处理决定。 5.定期或不定期地在全院医药技人员中进行质量与安全意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好的科室、个人要给予表扬和奖励，对差的科室、个人及时给予批评教育并限期改正。002医院质量与安全管理委员会办公室职责1.负责医院质量与安全管理策划、管理体系运行的协调，监督及考核等具体工作。 2.负责医院质量与安全管理文件制定修正和资料控制的管理。3.参与医院质量与安全管理有关业务事项。 4.负责医疗服务质量体系运行信息的收
3、集反馈和上报。 5.负责协调各管理委员会在开展质量与安全管理活动中需要解决的问题，组织、督促各管理委员会开展质量与安全管理活动。6.负责医院质量与安全管理会议的会务工作，做好记录和整理归档。003药事管理与药物治疗学委员会职责为认真执行药品管理法和医疗机构药事管理规定，保证用药安全、有效、经济，特修订我院药事管理与药物治疗学委员会的职责如下: 一、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 二、制定本院药品处方集和本院基本用药供应目录。 三、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出
4、干预和改进措施，指导临床合理用药。 四、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。 五、监督检查全院使用的药品质量，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件 六、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。 七、对医务人员进行有关药师管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。 004医院感染管理委员会职责 (一)组织 1.组成 (1)主任委员由医疗主管副院长担任 (2)副主任委员由医院感染管理科负责人担任。 (3)委员由医务科、护理部、预防保健科、后勤科、医械科、临床科室、药剂科、检验科、手术室、消毒供应室等相
5、关负责人组成。 (4)秘书由医院感染管理科科长兼任. 2.办事机构设在医院感染管理科，负责医院感染管理的日常工作。 (二)工作职责: 1.研究制定我院预防和控制医院感染的规章制度及监督实施方案; 2.对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见; 3.研究并确定我院的医院感染管理工作计划及考核、评价标准; 4.研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任; 5.研究并制定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案; 6.根据我院病
6、原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 (三)医院感染管理委员会成员分工 1.主任委员:全面负责医院感染管理委员会的工作，主持医院感染管理委员会会议，发生医院感染暴发流行时指挥调度和控制感染的流行。 2.副主任委员:协助主任委员工作，主任委员不在时代行其职责。主持医院感染管理委员会日常工作。拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院感染管理规章制度;组织监督、评价全院有关医院感染管理规章制度执行情况;负责组织与落实各委员医院感染知识的培训;负责组织对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施并实施;及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染
7、控制的动态。 3.委员 (1)医务科协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训;监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度:发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调院感科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对患者的治疗和善后处理。 (2)质量办监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度;落实相关奖惩措施。 (3)护理部协助医院感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训;监督、指导
8、护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度;发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 (4)预防保健科 负责医院感染传染病病例的疫情报告。(5)后勤保障部 负责医院环境的日常清洁，并保证质量，负责管理医院废弃物的收集、运输及无害化处理工作，负责医院污水处理、排放的管理工作，对洗衣房的工作进行监督管理。 (6)医械科 负责次性使用医疗器械、器具的相关证明审核:负责消毒药械和医用防护用品的采购和证明审核 (7)临床科室 对医院感染监测资料、环境监测，以及感染暴发的调查报告进行评议，对监测方法和措施进行研讨，提出改进意见;对医
9、院感染管理相关的规章制度和实施计划进行评定、批准或审核修改。 (8)药剂科 协助医务部进行医院抗菌药物临床应用管理工作，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行管理:针对医院病原微生物的特点和流行趋势提出合理用药的建议:及时提供抗感染药物信息，为临床提供抗菌药物临床应用技术支持。 (9)检验科负责临床病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测等丁作，定期汇总、分析，向全院反馈;负责医院感染常规微生物学监测;发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。 (10)手术室负责建立手术室感染预防的控制管理制度及质星控制标难，并负责对工作人员进行培训考核，并定期对制度的落实情况进行监督检
10、查 (一三)消毒供应室建立消毒供应中心消毒与火菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测的流程和规范，针对消毒、灭菌中存在的问题，提出建议或意见。005病案管理委员会职责 1.在院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床、教学和科研。 2执行卫生行政部门有关病案的书写、管理规范，制定审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度，并监督实施情况。定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理的意见和建议。 3.审核制订医院病案管理工作的总体规划，病案管理工作必须实现的计划目标等。拟定审核医疗服务系统各种表格的内容和形式，包括:病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，
11、疾病分类方法的选定，新病案内容、项目、格式的报告等。积极推进电子病历的应用，发挥其在医院临床、教学和科研方面的应有作用。 4.提出审核有关改革病案管理工作的建议。 5.组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。 6.负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。 7在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质量不断提高。处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。 8.定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作病案管理委员会工作报告。006护
12、理质量与安全管理委员会职责 1.执行护上条例，按照卫生行政主管部门及医疗护理相关法律法规要求，制定审核医院各项护理规章制度。 2.研究临床护理质量安全问题，制定护理质量与安全持续改进措施。 3.制定医院护理人员培训计划，采取多种形式，进行护理管理法律法规、规章制度和患者安全方面的教育培训，不断提高护理人员护理工作质量、护理技术操作和护理管理水平. 4完善与规范医院护理工作制度、流程，护理常规，护理技术操作规程，护理服务细则;积极推广护理新技术、新业务。 5.协调解决临床护理工作中遇到的重要问题，参与大抢救患者的护理指导工作与人员调配。定期分析医院护理不良事件，并提出干预和改进措施。 6.对影响
13、临床护理质量服务过程的相关因素进行监控和分析，对质量管理体系各过程的相关活动和配备的资源进行监控，对不能达到预期结果的情况，及时采取适当的纠正措施，确定持续改进方案，以确保临床护理质量过程符合规定要求。007输血管理委员会职责(临床用血管理委员会职责) 1.在院长或分管院长领导下，认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订我院临床用血管理规章制度。 2.建立临床输血质量管理体系，负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，并监督实施，保证临床用血安全有效。 3.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。 4.评估
14、确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。 5.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。 6.调查、分析、处理输血不良反应及输血感染性疾病等临床用血不良事件，提出处理意见和改进措施。 7.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。 8.对全体员工进行输血知识及相关法规的培训;对临床医务人员进行临床用血管理法律、法规、规章制度和临床合理用血知识的培训教育。 9.向公众宣传中华人民共和国献血法和临床合理用血，普及无偿献血的科学知识，开展预防和控制经血液传播的疾病的教育。 10，建立例会制度，定期召开会议(每年不少于2次)，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。 11.承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 12、医务科负责临床输血管理工作。008 安全生产与消防安全管
