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1、【一】当我们在谈“医养结合”,我们在谈什么？医养结合是近几年逐渐兴起于各地的一种新型养老模式。由于其将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合,实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新,已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题。. 医养结合基本内涵与特点从内涵上来讲,医养结合具有如下基本特点:从保障目的来看，与老式养老模式同样，医养结合旨在为老年人提供老年生活服务，以使老人安度晚年;从参与主体来看，它联合老式养老机构与医疗机构，旨在通过多元化的参与主体,为老年人提供一种新型的养老服务;从服务内容来看，由于引入了现代医疗技术，它可以提供更加专业、便捷的养老服务,有效提高老年人的晚年生活
2、质量；从保障对象来看，特别合适处在大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在老式养老模式中得到良好照顾的失能、半失能老人;从人性角度来看，它同步考虑了老年人的养老需求与医疗需求，符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。从广义范畴来界定，医养结合不仅是将老式养老保障与现代医疗有机结合的一种新型养老方式摸索，还意味着一种跨越式的养老新理念。一切将医疗服务与养老服务相结合的养老服务供应方式实践，都可以被界定为医养结合的范畴。例如，近几年青岛、重庆等地开展的老年长期照护制度摸索，本质上也是将养老服务与医疗服务组合提供，保障失能、半失能老人的生活照顾。因此，医养结合可以理解为“医养融合”，即超越老式养老
3、理念中只强调单一性的养老服务,而更加注重养老服务与医疗服务的兼得性，注重老年生活保障需求中“养”与“医”的结合，其优势在于整合医疗和养老两方面的资源,提供持续性的老年照顾服务，可以满足将来高龄、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。2医养结合与老式养老模式有何不同一方面,与老式养老模式相比,两者提供服务内容的差别最为明显。医养结合模式在提供老式养老模式所涉及的养老服务的基本上,为老年人提供专业化医疗和康复服务，实现了老式养老服务与现代医疗服务的结合。另一方面，医养结合模式不同于老式养老模式具有明确的责任主体，例如居家养老的责任主体是家庭,机构养老的责任主体是各类型养老机构，医养结合没有明确的
4、责任归属主体。在具体实践中,开展医养结合养老服务可以是设有老年病科的医疗机构，或者是医疗机构分设、下属的养老服务单位,也可以是和医疗机构开展合伙的养老院、福利院。因此,医养结合并不是作为一种独立的养老模式而存在，更多意义上,是作为一种新型的养老服务供应方式而运转。它可以和任何老式养老模式相结合，在任何养老模式中以不同形式实现医养结合的服务供应。3. 医养结合型养老机构的优势好久以来，国内的养老院只能提供养老而无法医疗，而医院只能医疗而不能提供养老服务，这种状况“医养分离”的成果，是养老院里的老人常常要奔波于家庭、养老院和医院之间，不仅得不到及时救治,还给家人和社会导致极大承当。另一方面,由于养
5、老院无法提供专业化的康复护理服务，也导致许多老人将医院当成“养老院”,虽然病治好了,也要占着床位不出院,形成严重的“压床”现象。这样医院优质的医疗资源无法发挥最大效益。医疗机构牵手养老机构建立医养联盟,打通了养老机构与医院之间资源割裂的状态,可以形成双赢甚至多赢的局面：养老机构可以整合医院的医疗资源，提高为老人服务的能力，医院可以树立社会公益形象,扩大自身的影响力及医疗服务的覆盖面；老有所医和老有所养,可以减轻老人亲属及子女的精神压力和经济承当,让她们将精力更多地投入到学习和工作之中。【二】在国内，医养结合均有哪些模式？医养结合是国内外备受关注的养老服务模式。在丹麦、瑞典等国家，由专业护理团队
6、、全科医生及医疗机构共同参与的养老院的医养结合模式已经运营近年。目前，国内不少地区也在医养结合方面有了某些摸索，重要存在四种模式。模式一，将社区医院的医疗资源辐射到养老院。例如,上海在中心城区履行全科医生模式,通过巡诊制和签订合同,将社区医院的医疗资源辐射辖区内的养老院,并通过阶梯医保报销比例，实现医疗资源合理运用。模式二,公立医院外派数名医生和护士构成的“小分队”，长期进驻养老院,这一模式一般只存在于公办养老机构。例如，陕西省延安市宝塔区中心敬老院的内设医疗机构，通过政府协调，由宝塔区人民医院派驻医生和护士，定期轮换。模式三,养老机构自行投资医院,由专业医疗团队运营。例如，上海亲和源老年公寓
7、内设的医院由专业的医疗团队运营,不仅对会员开放,也对外提供医疗服务。模式四,医院团队直接经营养老院。上海闵行区中心医院投资.亿元,建设君莲养老服务中心,今年上半年建成后,这将是全国第一家由医院投资、管理的公立养老机构。这一拥有50个床位的养老院由医院专业护理团队提供服务,除了在医疗康复、慢性病防治上具有优势,还提供理疗、补牙、体检等个性服务。【三】医养结合做起来有多难？“未富先老”现象突出、人口构造老龄化形势严峻、“-1”家庭构造养老功能弱化、老年人口数量世界第一、劳动人口抚养比较高、养老服务供应严重局限性独特的人口、经济、社会、管理体制等多重矛盾导致医养结合养老模式在国内的发展实践中呈现多重
8、问题。(一）机构定位模糊阻碍发展作为一种养老模式的创新摸索,精拟定位是医养结合健康、迅速发展的重要保障。目前，国内医养结合机构定位上体现出的突出问题为：具有公立、民营大型、专业化较高等特点的养老或医疗机构基于自身已有基本,可以顺利增设“医+养”业务，并且市场前景良好，而民营、小型、基层的养老或医疗机构往往受自身基本条件限制，很难再拓展“医+养”业务,但如果任由这一趋势发展必然会加大不同级别医疗、养老机构之间的分化，使有限的“医+养”资源过于集中,不利于实现医疗、养老公共服务均等化。同步，不少开展医养结合服务的机构定位没有较好地契合本地区的人口构造、实际养老需求,往往定位高品位市场、瞄准高品位人
9、群，难以满足一般收入家庭的养老服务需求,影响入住率。(二)主管部门交叉重叠，责任无法明晰从实践状况来看,目前履行医养结合面临的最大困难应当是所波及的业务主管部门交叉重叠,责任无法明晰。按照国内现行行政管理体制，从医养结合的业务范畴来看,养老保障业务波及的主管部门是民政及人力资源与社会保障部门，而医疗保障业务波及的主管部门除了民政、人力资源和社会保障部门外，尚有各级卫生和筹划生育委员会；从机构管理来看,各级养老机构从属于民政部门管辖，而医疗机构又从属于卫生部门管辖,波及到医疗保险费用报销事宜又由人社部门主管。交叉重叠的部门管理直接导致襁褓中的医养结合就处在“多龙治水”的局面,部门之间职责界定模糊
10、，极易浮现利益纷争、责任推诿阻碍医养结合的健康发展。（三)医院没动力，医保有阻力,“套保”隐患多一方面,三甲医院医疗资源接纳既有的病人流量已经难以承当，农村基层的卫生所和乡村医生由于条件和能力所限承当不了护理职能，而有能力承办的基层医疗机构却又缺少动力。另一方面，医保对接“隐形门槛”多，浮现“想进的进不了、政策放开的进不起”的现象。西安未央区老年福利服务中心主任刘晓燕说，西安对养老院内设医疗机构对接医保的政策口径已经放开,中心内设的护理院、卫生所和康复院也符合条件,不对接医保的因素在于门诊医保的经济成本太高。“安装OS机和搭建医保的联网系统就需要1万多元，每刷一笔医保还要再付一笔费用，养老院承
11、当不起。”第三,在各地医养结合的实践中,还浮现了其她某些不良现象，其中较为突出的就是“套保”风险隐患严重。某些已经被纳入基本医疗保险试点、开设养老托老服务的民办医疗机构,把“养老床位”变相为“医疗床位”,套用医保资金支付养老床位费；把入住老人一般的康复护理服务变相为“医疗诊治”服务,用医保基金报销产生的费用;用医保名义给老人开营养液、中医调理等保健处方变相套取医保基金。这些违规行为严重影响了有限的医疗保险基金的合理使用，导致了医疗保险基金的损失、挥霍，损害了其她参保人员的权益,并人为增长了养老机构和医疗构造的合伙难度。(四）养老理念亟需转变预期寿命的延长并不等同于健康寿命的延长以及保障老年生活
12、质量。老有所托、老有所养并不是老年保障的最后目的,提高老年群体生活质量与幸福指数，实现“健康老龄化”才是我们此后应当努力追求的方向。医养结合养老模式在国内刚刚起步,虽然社会舆论关注度较高，但在目前医疗卫生资源紧张、养老服务供需不平衡的状况下,如何高效运用医养结合形式满足日益增长的“健康养老”需求,规避也许存在的“套保”“逆向选择”等道德风险,还需要充足运用媒体、宣传标语、社区活动等多种形式加大宣传、解释力度，转变人们的老式养老理念，培养全社会“健康老龄化”的思想共识,为医养结合的顺利开展发明良好的社会氛围。(五）行业原则自缚手脚民政部6月征求意见的行业原则老年人能力评估过于专业，地方上面临执行
13、难。西安民政局社会福利与社会事务到处长张执兵说,西安老人的失能半失能级别评估采用的是自己上网搜索得出的“土措施”。吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡项指标中有5项或者项“做不了”算失能，3项或者4项“做不了”算半失能。“民政部门的工作人员不是专业的医务人员,没有能力进行失能半失能的鉴定,基层民政干部少,鉴定人手也不够，不得不用土措施。”【四】医养结合难题怎么破？总体来说,应从减少医保门槛、合理配备医疗资源、实现全环节监管以及建立强制性、统一的失能半失能老人级别评价原则上着手,实现医疗资源与养老资源的互通。一方面应放开政策,减少进入医保的制度和隐形门槛，实现“双向转诊”。上海医保办公室主
14、任郑树忠说，2月,上海发布了有关进一步增进我市社会医疗机构发展的实行意见,提出要将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算。对养老机构中的内设医疗机构实行有条件的所有纳入、有资质就审批的政策。对符合资质的机构，第一年开放账户段，一年之后开放剩余的自付段和共付段,以避免监管上的风险。例如目前,上海10多家有内设医疗机构的养老机构中,85家已经纳入医保定点，尚有数家已经向医保部门提交了申请，将来将会实现所有覆盖。吴峰建议,通过医保政策的整合，实既有护理服务的养老机构和医疗机构的“双向转诊”,为老人提供承当合理的护理资源，提高医疗资源的使用效率。另一方面,解决医师多点执业问题，合理配备医
15、疗资源。中国癌症基金会秘书长赵平说,中共中央有关全面深化改革若干重大问题的决定明确提出“容许医师多点执业”,目前云南等地也已经出台了有关的配套政策,容许医师在一定条件下多点执业,这对增进医师人才流动、解决医养结合的医疗人才资源瓶颈将有很大的增进作用。其三,明确监管责任,多部门共同参与,实现全环节监管。中国人民大学老年学研究所所长杜鹏说，可以借鉴日本厚生省下设老健局的模式，设立高一级的统筹协调部门,统筹协调区内养老医疗资源，强制“吃不饱”的基层医疗机构就近和养老机构、日间照顾中心等“结对子”兜底，提高资源的运用效率。因此,有关部门应加强合伙，协同制定相应的配套政策,建立统一完善的养老和医疗服务原则，规范医疗护理行为，保障老人的养老和医疗需求。政府应发挥主导作用,对医养结合养老机构实行卫生准入、民政扶持、医保定点等扶持政策,由卫生部门批准医养结合的养老机构成为有医疗资质的机构，由民政部门确认其非营利性并纳入医保。这样既解决老人的医疗和护理难题,又减轻了老人及家属的经济承当和精神压力，同步还能增进养老行业护理水平的提高和老年医疗康复产业的发展。其四，明确失能半失能老人级别评价原则，实现老年人健康档案的全覆盖。杜鹏建议,应建立强制性、统一
