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1、社区社会工作服务案例服务孤寡老人计划书案例背景服务对象今年八十多岁，年轻的时候经历过三年自然灾害和文革,遭受到的苦难比较多。没有读过什么书，只认识一些简单的字。结婚后，夫妻二人由于各种原因没有生育子女。后来，母亲和妻子相继病逝，从此孤苦一人。现在，服务对象没有工作，依靠微薄的退休金和残疾人补助维持生活，居住在某社区一间不足10平米的房子里，没有独立卫生间和浴室，隔壁邻居大多都是流动人口，平时与他们交往不多。由于服务对象出行不便，平时基本没有参与社区举行的各项活动，因此和其他社区居民的关系一般、感情不深。私底下，他经常对自己的生存现状和日后的生活表示担心，从他的言语中总能感受到他的落寞和孤独。最
2、近，服务对象在家病重（长期患有心力衰竭、哮喘等疾病）一月有余，只有一个平时不怎么来往的远亲照顾，但眼看病情无好转，时间久了，远亲也感到无力照料，来找社区，希望社区能帮忙联系提供临终关怀服务的养老院。社会工作者上门了解情况之后发现留学路社区像服务对象这样的老年残疾人比较多，他自己能够调动的对自己有帮助的人比较少。一、案主资料分析（包括问题、需求、资源等）1、问题（1）服务对象属于高龄老人，且独自生活在一间不足10平米的房子里，无子女，母亲和妻子也相继病逝，服务对象没有工作靠着微薄的退休金和残疾人补助维持生活，身体状况不好，长期患有心力衰竭，哮喘等疾病。(2)服务对象在社会融入方面困难，导致在社会
3、支持网络的建立方面无从落脚，服务对象之所以产生这些问题，一方面是由于隔壁邻居大多数是流动人口，平时与他们交往不多。另一方面，由于服务对象出行不便，平时基本没有参加社区举行的各项活动，与居民关系一般，社会支持较弱。2、需求(1)健康维护的需求服务对象病重在家，长期患有心力衰竭，哮喘等疾病，身体状况不太乐观。目前仅靠着微薄退休金和残疾人补贴维持生活。且因病,出行不便。为缓解服务对象生活压力，需要链接资源为服务对象提供上门家政服务。(2)社会参与的需求服务对象无妻无子女，一人独自生活。很少出门，对社区举办的各种活动信息也不清楚，也没有参加社区举行的各项活动。社会交往基本为零，精神娱乐生活非常缺乏。服
4、务对象也经常对自己的生活现状和日后的生活表示担心，总能感到处对象的落寞和孤独，需心理疏导与支持。(3)经济保障的需求“反哺式”的供养方式是老年人获得经济保障最主要的途径，而服务对象无子女，“反哺式”供养方式也就无法成立，微薄的退休金和残疾人补助则是服务对象的最后后盾，所以服务对象需要经济上的保障。（4）居住环境的需求生活在一间不足10平米的房子，没有独立卫生间和浴室，居住环境较差3、资源及优势（1）服务对象在经济方面有微薄的退休金和残疾人补助，虽然不多，但是可以保障服务对象最基本的温饱问题，而且服务对象有一位远亲可以提供短暂性的照顾。（2）服务对象在社区层面，是某社区的居民，社区可以为其提供相
5、关保障型的生活，兜底，同时社区中的居民，志愿者或者是领居也可以以非正规照顾为服务对象提供帮助。（3）服务对象是我们本次个案案主，在链接社区，社会资源都是极大的优势，同时也可以为服务对象提供专业的心理疏导，医护疗养等服务。二、服务理论模式（1）社会支持理论涉及客观支持与主观支持两个方面。客观支持包括物质上的直接援助和社会团体、团体关系的存在和参与，主观支持是个体所体验到的情感上的支持。该服务对象长期一个人居住，无依靠，使得案主无法获得精神支持；该案主平常与人交流甚少，导致其从他人、社区和社会获得精神慰藉和情感支持也相对较少。案主的社会融入需要各方面的支持，因此根据社会支持理论，主要从两方面对其进
6、行支持。一方面应尊重、理解、鼓励案主，从心理精神上给予案主关爱，增强其应对困难的能力，学着融入社会与他人之中；另一方面，帮助其利用有效资源，建立社会支持网络，使案主与邻居、朋辈、社区、社会有效链接，提高案主的安全感、归属感、认同感。(2)社区照顾社区照顾是运用正规照顾和非正规照顾网络，为案主在社区中提供全面照顾，促成其过正常人的生活。正规照顾通常指由政府承担及提供的照顾性服务，而这些正规服务多由政府人员及专门工作人员提供。非正规照顾则是指由家人、亲友或者邻居基于情感和人伦上的因素及动力而提供的无偿照顾。尽量做到使需要被照顾的服务对象能够尽量留在社区或他们原来熟悉的生活环境下生活，为需要服务对象
7、提供有效照顾，并形成个人、互助、紧急支援等社会支持网络。案例依据以上理论，去分析和拓展案主社会支持网络，从个人到家庭，到朋辈再到社区，以非正式的照顾方式，由内向外进行延伸，从而达到多方位照顾的目的。案主个人层面病重，身体状况较差。家庭层面母亲和妻子因病逝世，无人照顾。朋辈层面有一位平时不怎么往来的远亲,到后面也感到无力照料。社区层面居住居住在留学路社区，同时社区中像案主这样的老年残疾人比较多，且自己能够调动帮助自己的人比较少。三、服务目标总目标：维护服务对象身体健康，改善居住条件，扩宽社区交际面，社会支持网，与社区，社会组织联合起来为服务对象提供帮助。分目标：1、通过对服务对象心理疏导，使其服
8、务对象在结案后的第一次跟进面谈中对于年轻时遭遇的自然灾害，文革年老时身患重病影响心理有着客观面的看法，2、通过为服务对象适老化环境改造，申请政府与社会资助，在结案后的两周后，改造室内照明，防滑措施。3、通过链接志愿者，为服务对象提供日间照顾，在整个个案服务中志愿者可以每天为服务对象提供2小时以上的照顾时间。4、整合社区资源，提供日常服务，与社区协商开设“配餐计划”在服务对象需要提供配餐服务时，为其提供早中晚餐。5、向有关部门提供服务对象高龄老人的申请资料，申请高龄补贴，在结案前，将补贴给到服务对象。6、对接社区医院为服务对象定期进行体检，保证1月1次，并为服务对象心力衰竭，哮喘等疾病提供用药指
9、导的服务四、服务过程与计划1、建立信任关系，了解案主需求社工初次上门探访案主，了解案主基本情况，与其建立初步的专业关系。社工初次上门服务的过程中，案主由于没有母亲和妻子，一人独自在家中，对社工有一定的戒备之心，在初次见面中一定要向案主介绍自己的身份和此次来的目的。在谈话过程中，社工可以从之前所了解到案主身边事物和日常生活聊起。例如，社工了解案主遭遇过三年的文革和自然灾害，在这方面案主肯定有所感悟。自己自己三年是如何度过的，当时的情况是怎样的。2、收集服务对象全方面信息资料首先先了解服务对象的生理状况，心力衰竭，哮喘等疾病是什么原因导致，同时需要了解服务对象身体情况，有没有影响到心理状况,从生理
10、上寻找问题所在，以及成长背景和生活环境方面，最后，我们还需要了解服务对象现在面临的重大生活事件和压力事件。3、进行心理疏导，调节心理情绪因为服务对象在年轻的时候经历过三年的自然灾害和文革，遭到的苦难比较多，且在老年时期也身患重病，长期患有心力衰竭和哮喘等疾病，双方面都会严重影响服务对象的心理状况，首先社工对服务对象开展行为治疗模式，疏导可能其因年轻经历和老年病重说产生的多重问题，纠正不良认知，与其为服务对象提供照顾的志愿者或者是社区工作人员进行沟通给予服务对象更多关爱，多与其谈心，帮助服务对象学习交流技巧，增强自信心。4、为服务对象适老化环境改造帮助服务对象申请政府与社会资助改造卫生间和浴室，
11、同时也可以为服务对象增添防滑措施，安装扶手，减少服务对象跌倒等意外风险。5、链接志愿者，提供日间照顾，巩固周边支持系统社工通过为服务对象链接相关的社区志愿者资源，跟进服务对象的身体生活情况，给予服务对象精神上的慰藉，促进志愿者与服务对象的良好互动，一定程度上扩大服务对象的社区支持网络。同时跟进服务对象邻里及其亲属对案主的支持，给予肯定与鼓励，进而巩固案主的周边支持系统，社工去到留学路社区向相关人员询问社区中有无志愿者服务队为老年人提供日间照料的服务，并向社区介绍服务对象现在的基本情况以及需求，希望社区为服务对象提供有效的照顾，形成个人，互助，紧急支援等社会支持网络，建立服务对象的非正规照顾网络
12、，因为服务对象出行不便，志愿者团队志愿者可以帮助案主购买水果聊天等，搀扶服务对象下楼走动，增强邻里与社区居民关系。6、整合社区资源，提供日常服务因服务对象出行不便，且独居在家，同时留学路社区有许多像服务对象这样的老年残疾人，无法调动对自己有帮助的人，所以可以与社区协商开设“社区配餐计划”为服务对象，也为社区中的老人提供配餐服务，解决服务对象吃饭困难的问题。对接社区医院为服务对象定期进行体检，指导相关心力衰竭，哮喘等疾病用药。社区的工作人员也可以通过经常性的上门陪伴聊天、倾听故事、鼓励她积极与人交流，缓解服务对象内心的落寞和孤独，改变枯燥无味的生活状态，丰富精神娱乐生活，并通过参加各项小组、社区
13、活动搭建与他人沟通的平台，加强邻里或者是社区居民的交流。7、链接经济来源，服务对象生活据了解服务对象是高龄老人，于是向有关部门提供资料，看是否满足高龄补贴条件，为服务对象的基本生活提供保障。去到有关相关服务高龄独居老人基金会，向基金会提供相关资料，看是否满足基金会高龄独居老人申请条件，为服务对象的基本上提供进一步保障。8、面谈结案，送纪念册在服务对象生理，心理上的稳定之后，社工对这次服务做结案准备，聊天时社工可以和服务对象一起回顾了整个服务过程中的经历和感受。社工得知服务对象在社区中有固定的志愿者或者邻里帮助后,同时服务对象逐渐适应了与居民和在社区这种新的生活状态时，由社工为服务对象送一本在整
14、个服务过程中拍照留念的纪念册，同时也要像服务对象叮嘱在身体状况需要注意的方面，也要向服务对象说明结案代表了什么，但一定也要说到会定期来回访跟进，查看服务对象不管是心理还是生理的情况。五、成效评估1、社工在个案服务第一次面谈时，对服务对象出一次问卷调查，问卷内容为与服务对象共同协商需要提供的服务，个案服务结束之后再制作一份内容相同的问卷，但是多一项与制定的目标是否相符合的达成度表。通过前后对比，检测服务对象哪些方面得到了改善，哪些方面没有得到改善，改善的程度有多少和对本次个案服务是否满意。2、社工通过邀请服务对象填写已经证实的问卷来进行评估，确认服务对象在服务结束后是否有正向改变。由于前期通过言
15、语了解到服务对象落寞孤独，可以使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行问卷评估，来检测服务对象通过本次个案服务在心理方面是否得到了正向改变。3、社工通过平常与服务对象接触或提供帮助的志愿者或者是社区居民进行定期访谈，深入了解服务对象生理，心理变化，以用来检测服务对象在服务过程中，有没有产生效果。六、总结与分析在整个案服务中，社工不仅写服对象进行了面谈，了解了基本情况和基本信息，还全面收集服务对象的信息资料，看是否有更多的资源可以帮助到服务对象自己，通过为进行心理疏导，调节心理情绪，申请政府与社会支柱改造家中防滑措施等，进行适老化环境改造。链接志愿者为出行不便且病重的服务对象提供日间照顾，同时也辅助服务对象巩固周边支持系统。整合留学路社区资源，建议开设社区配餐计划，为服务对象解决吃饭困难的问题，同时还对接社区医院定期对服务对象进行体检，提供用药指导，社区工作人员也会向服务对象提供相关的帮助，为服务对象社会支持搭建平台，社工还为提高服务对象生活，向有关部门提供资料，申请高龄补贴，同时也向高龄独居老人基金会看是否满足基金会补贴的条件，进一步提高服务对象生活质量。其中远方亲戚是希望我们将服务对象送到养老院，但在整个个案服务中，主要体现的是社区照顾理论，让服务对象能够尽量留在社区或他们原来熟悉的生活环境下生活，为其提供有效照顾。
