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1、心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发 病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。流行病学研究显示：在美国， 目前有 500 万心衰患者，且每年新增50 万。据估计到2037 年，美国 心衰患者总数将达到 1000 万。而其发病率随着年龄增长逐渐升高。Framingham研究显示，心衰患者5年生存率为男性25%,女性35%, 生存率中位数分别为年和年。尽管医疗科技有很大发展，心衰的疗效有 一定提高，但其预后仍然很差。我国的流行病学统计显示：心衰正成为 21 世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死 亡人数增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为%。据我国 50
2、 多家医院住院病历调查显示，心衰住院率虽然只占同期心血管病总住院病历的20%，但其死亡率却占40%, NYHA心功能W级的 心衰患者， 1年存活率仅为50%。2008年慢性心力衰竭规范化治疗推 广项目指出，心衰的 5 年存活率与恶性肿瘤相仿，仅次于恶性肿瘤中预 后最差的黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他癌症预后更差。慢性心衰（CHF）恶化是导致心衰住院的最常见原因，占所有心衰住院人数的 70%。而纳入29个临床研究的系统评价显示：通过对CHF患者系统 管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25%、26%、19%）。 因此，慢性心衰的院外管理与康复至关重要。一、CHF的院外管理与康复现状 目前对于
3、CHF的院外管理与康复 普遍存在以下问题： 1. 患者方面：对自己的症状、体征及饮食等不重 视。2.医务人员方面：由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的CHF 患者进行健康教育。因此，进一步规范并实施慢性心衰的院外管理与康复程序显得尤为重要。二、CHF院外管理体系 疾病管理是一种综合性的干预模式，具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通；通过运用标准化的医疗指南加 强对患者本身的教育来预防病情恶化；强调对临床结果和经济效益进行 及时和持续的评估，最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费，减 少并发症和病死率，提高患者的生存质量。借鉴此概念，我们可知 CHF 的院外管理体系涉及综合医院、社区医院
4、、患者及家属、同病患者及志 愿者等各个方面。在协作有效的干预下，做到早诊断、早治疗、双向转 诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心衰管理体系。 其中综合医院应该做到以下几点：教育首次住院 CHF 患者及其家属本 病的管理知识；患者的出院指导：用药情况、注意事项、检测指标、定 期门诊随访等；教育出院患者识别心衰的症状及急性加重表现；建立 CHF 患者电子档案，并与社区医院联网，对出院后患者网络化管理；设 立 CHF 专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊 患者，护士负责患者的健康教育和电话随访。 社区医院应该做到以下几点：建立社区 CHF 患者的电子档案；根据患 者情况主动家访或电话
5、随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采 用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让 患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念， 在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的 CHF 患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。 而 CHF 患者及其家属的任务为：主动参与疾病的治疗和护理，调整生 活方式，掌握基本药物的调整原则，自觉地与医生沟通；合理饮食，监 测体重，及时发现体液潴留，体重持续增长或明显下降，要及时就诊； 戒烟、酒，保证足够热量及维生素，低盐低脂，少食多餐，保持居室环 境舒适、通风，防止受凉；在医生指导下进
6、行适当体能运动；家属参与 对患者疾病的管理，特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理 者，家庭支持很重要。此外，有经验的 CHF 患者可开展简单的健康讲座，增加同患者间的动 力支持，以促进志愿者心理健康；社区身体健康且志愿服务的退休居民 或大学生志愿者经培训可参与心理咨询或心理疏导等患者管理工作。三、CHF院外康复CHF的康复治疗人员组成包括：理疗师、心理咨询 师、临床医师、护理人员等。CHF的康复治疗分为三期：院内康复期、 院外早期康复期、院外长期康复期。 CHF 的康复治疗内容包括：教育咨 询、运动处方（基石和核心）、生活方式干预、病情与危险因素评估及 干预、社会支持（心理干预）等方面。
7、在心衰康复的不同时期，对不同 患者有相应个体化的康复治疗方案。1. 教育咨询CHF患者的教育非常重要，教育内容应该包括以下方面：（1）心衰的基本症状和体征：了解心衰加重时常见的临床表现，如 疲乏加重、活动耐受性降低、气急加重、静息心率增加1020 bpm、 水肿（尤其是下肢）加重、体重增加等。（2）自行调整基本治疗药物的 方法：35天内体重增加23 kg （无饮食变更），增加利尿剂剂量。 静息心率维持5560 bpm；若=7 0 bpm,适当增加卩-blocker剂量。血压下降趋势或120/70 mm Hg,则常用药物ACEI、卩-blocker、 利尿剂等不宜加量。（3）知晓应避免的情况：如
8、体力活动过度、情绪激 动或精神紧张、各种感染、摄食和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减 量或加用其他药物（NSAIDS、激素、抗心律失常药等）。（4）知晓应 立即去就诊的情况：持续心衰加重、体重增加、血压增高或降低、心率 加快或过缓、心脏节律显著改变如从规律转为不规则，或从不规则转为 规则、出现频发的早搏等。通过教育能让 CHF 患者了解自己病情的发 展变化，及早采取相应措施。2. 运动处方核心和基石希腊医学之父Hippocrates（4 60377, BC）曾经提出、保持身体健康的最好方法就是进行运动锻炼”的 观点。对于CHF患者而言运动处方仍然适用，且是CHF治疗体系的核 心和基石。国外研究
9、显示：久坐是包括高血压、心绞痛、心力衰竭等心 血管疾病的危险因素；长期规律适量运动能降低心血管疾病的发病率、 病死率、改善生活质量等。而国内一项研究显示：运动康复可改善老年 CHF 患者心功能，提高运动耐量和生活质量，缩短住院时间，降低再住 院率和死亡率；且长期运动康复能改善心肌重构。运动处方包括体力活 动和体育锻炼两方面。体力活动的评估方式为通过问卷等方式了解患者 现有体力活动水平；了解患者年龄、性别、日常生活情况；了解患者是 否对体力活动的态度。干预措施为通过长期随访了解患者运动情况，给 予患者支持和指导；鼓励患者每天进行3060 mins 的中低等体力活 动，每周=5天。避免肌肉关节损伤
10、。其目标为患者日常体力水平提高； 心理状态改善，生活能够自理。体育锻炼的评估方式为参加体育锻炼前 进行症状限制性运动测试。检测内容包括：患者心率、心律、症状、体征、ST改变、血流动力学、最大耐受运动量等。并在康复中心的医师 指导下进行体育锻炼。体育锻炼处方包括：频率frequency（F），强 度 intensity（I）,持续时间 duration（D）,调整 modalities （M）,和进展progression（P）等方面内容。其目标为：使患者了 解锻炼的安全性和必要性，达到心肺最佳状态，增加柔韧性和活动耐力； 通过长期锻炼患者心血管相关危险因素得到控制，患者心理状态良好。3. CH
11、F 病情评估及干预 通过病情评估了解患者现病史、既往史等情 况，包括：患者目前及之前心血管疾病状态、有无外科手术、左室功能、 合并症（如外周血管疾病、脑血管疾病、肺动脉疾病、肾衰、DM、肌 肉关节病、抑郁症等）、患者心衰症状、用药情况（包括药物名称、剂 量、用药频率、用药时间等）、心血管危险因素、是否有教育障碍等。同时应进行体格检查，评估心肺系统（包括脉率、节律、血压、心肺听 诊、有无下肢水肿、脱落脉等）、若外科手术后检查手术区域情况、关 节肌肉检查、认知能力检查。并进行12导静息ECG、超声心动图及血 化验等检查。干预措施包括：将患者目前状况制定成册，手册中还应包 括针对患者的优势治疗计划，
12、降低风险的策略，反映疾病变化和长期院 外康复的随访计划；与患者及家属或陪护者进行沟通以了解患者治疗反 应及治疗实施情况；心脏科医师指导，确保患者服用适量的阿司匹林、 氯吡格雷、卩-blocker、降脂药、ACEI/ARB、利尿剂等药物。mm4. CHF危险因素评估及干预CHF的危险因素包括：高血压、高血脂、 糖尿病、吸烟等各个方面。血压测量方法：至少两次以上静息血压测量， 排除药物等干扰因素。干预措施：血压控制在120139/8089Hg,积极改善生活方式（适当锻炼、控制体重、饮食调整如低盐低脂、 戒烟限酒等），若生活方式改善后血压仍=130/80 mmHg,则加用药物； 若血压140/90
13、mm Hg则应在积极改善生活方式的同时加用药物治 疗。血压管理的短期目标为血压V 130/80 mm Hg,长期目标为血压 平稳。血脂管理需要空腹静脉血测量TC、TG、HDLc、LDLc，排除药 物、其他疾病等干扰因素；且住院患者出院后第46周测一次，后每 2 月 1 次；用药后注意肝损伤、肌溶解等药物副作用。干预方式包括： 治疗性生活方式改变（TLC）和药物治疗。TLC涉及减少饱和脂肪酸和 胆固醇的摄入、选择能够降低LDLc的食物（植物甾醇、可溶性纤维） 减重、有规律的体力活动、戒烟、限盐以降低血压等。药物包括他汀、 贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、其他如普罗布考等。中国成人血脂
14、异常防治指南指出，我国成人血清TG的理想水平是 mmol/L （15 0 mg/dl）, HDLc mmol/L（40 mg/dl）。对于特殊血 脂异常类型，如：轻、中度TG升高（ mmol/L）,即200500 mg/dl , LDLc达标仍为主要目标，非HDLc达标为次要目标，即非HDLc = TC HDLc，其目标值为LDLc目标值+ mmol/L （30 mg/dl）；重度高 TG血症 mmol/L （500 mg/dl），为防止急性胰腺炎的发生，首先应 积极降低TGo血糖管理首先对CHF患者进行评估，可参考以往就诊记 录判断患者是否有DM等并发症，首次就诊者检测血糖和HbA1co对糖
15、 尿病和血糖调节受损患者进行健康教育，TLC、教会患者监测血糖及指 导用药。血糖管理的短期目标为:患者能自我识别血糖相关症状/体征, 自我监测血糖状态，掌握自我管理技能。长期目标为 FPG90130 mg/dL, HbAlcV7%，并降低低血糖/高血糖发病事件。戒烟的评估 包括患者目前是否吸烟、吸烟史、有无戒烟、有无长期二手烟暴露史、 是否成瘾等。应告知患者吸烟危害。对于吸烟患者最简便的干预方式是 通过自学材料进行教育，医生、家属陪护共同努力给予社会支持，预 防再次吸烟；最佳强化管理方式为长期个人咨询或团体戒烟，药物帮助、 成瘾者心理治疗等。短期目标为患者认识到吸烟的危害并自愿戒烟，能 够坚持
16、戒烟；长期目标是使患者彻底戒烟，即12 个月以上不吸烟，并 且不再暴露于二手烟环境。 5. 社会支持（心理干预）通过了解心衰患 者心理状态（是否有临床意义的抑郁、焦虑、恐惧、自闭、药物成瘾等） 制定一系列干预措施。（1）给予个体或同病患者健康教育，包括心衰、 压力处理方法、TLC等；必要时患者家属或陪护者参与；（2）健全康复 支持环境，增加社会资源，提高患者及家属社会支持的水平；（3）必要 的精神心理科医师参与。社会干预的目标为使患者摆脱心理疾病、药物 依赖等；学会减压、保持积极健康的心态。6. 营养干预 首先了解患者每天膳食总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪 酸、胆固醇、钠盐及营养素摄入量；了解患者饮食习惯；根据患者体重、 血压、血糖、心功能、肾功能等情况评估饮食是否合理。干预包括：尽 量降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；根据患者体重、血压、血糖、心功 能、肾功能等情况制定饮食策略；应注意营养干预应尽量符合当地特点， 方便实行。目标为患者能够按照医生及营养
