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1、 .wd.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防则相对缺乏。内科患者VTE通常发病隐匿、临床病症不明显、诊治本钱高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。近年来，新的内科住院患者VTE预防的循证医学证据不断出现，由此在2009年版本的根基上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住院患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进展了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。一、概述(一)相关定义：VTE是包
2、括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无病症或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。(二)内科住院患者VTE患病率与危险因素1患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的患者中仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的
3、患者，占内科患者总死亡人数的10。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.9614.90，约有5可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为2833；急性心肌梗死(AMI)患者为22；慢性心力衰竭患者为26，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达3050。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27，在脑卒中患者为12421
4、7，在心血管疾病患者中为40。老年内科住院患者VTE的患病率为97，其中PTE为19，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为97。呼吸衰竭患者的VTE患病率为164，承受机械通气者为235，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死(156)和急性感染性疾病(143)。中国肺癌患者中，VTE发生率为132，其中下肢DVT单独发生率62，PTE单独发生率49，同时发生DVT和PTE的患者为21。2危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限(3 d)的情况等；(2
5、)根基和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。3内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅3940进展了预防。我国内科VTE高危患者承受预防的仅为130202，其中ICU的VTE预防比率为169；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6。(三)VTE预防效果评价：VTE预防包括机械预防和药物预防。
6、1机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。目前单独机械性预防措施在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。一项涉及全球9个国家的3 114例急性脑卒中患者，比拟过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的效果，结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6.3)低于膝下长筒袜组(8.8)，而皮肤破损的发生率两组间差异无统计学意。缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相比，应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7,而单用组为159。单纯机械预防不能替代药物预防。2药物预防效果评价：包括低剂量普通肝素(LDUH)、低分
7、子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。(1)LDUH：皮下注射LDUH可以预防VTE。早期研究结果证实，与应用抚慰剂比拟使用LDUH降低无病症DVT的患病率，但住院病死率的差异无统计学意义。在ICU患者中，与抚慰剂组比拟使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55.0。LDUH的有效剂量为5000U，LDUH 3次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的主要出血事件增加，而LDUH 2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性，LDUH 2次/d可能优于3次/d。(2)LMWH：LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。多中心随机对照临床研
8、究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比抚慰剂组减少50，有效剂量为依诺肝素40mg皮下注射，1次/d；达肝素5000U，1次/d。在221例重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝素组较抚慰剂组的DVT相对危险降低了45，而大出血发生率未增加。亚组分析结果显示，充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级、级)中，依诺肝素40 mg/d组的VTE患病率为4.0，抚慰剂组为14.6。采用GCS联合LMWH与单独采用OCS的预防VTE发生率低(0.8比8.1，P=001)，提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。LMWH预防用药时间一般为614 d。在一项超过4 000例患者延长使用LMWH的随机研究
9、中，分别给予LMWH614d和30 d，经下肢加压超声(CUS)筛查证实，VTE患病率分别为4.9和2.8，有病症的VTE分别为11和0.3，但延长预防组出血和大出血发生率增加，全因病死率无差异。2010年一项入组6 085例急症内科患者的临床研究结果再次证实，延长预防时间可能导致大出血风险增加。直接比拟LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对照试验结果显示，DVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；一项系统回忆分析结果显示，用LDUH和LMWH进展血栓预防时二者大出血发生率相似。但在另一项纳入8项研究的荟萃分析中，LMWH比LDUH组大出血的发生率减低52。在1 762例急性缺血性脑卒中患
10、者中，LMWH(依诺肝素，40 mgd)较LDUH(5000 U，2次d)预防DVT尤其是近端DVT的发生更有效，且不增加出血并发症。荟萃分析结果显示，急性缺血性脑卒中、患者无病症DVT患病率在LDUH组为22，而在达那肝素和依诺肝素组为13。由于LMWH的疗效不亚于LDUH并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反响更少，加之不需要监测活化局部凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标，临床应用简便易行。(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠25 mg 1次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生。614d后，磺达肝癸钠VTE总患病率为5.2，抚慰剂组为10.5。在充血性心力衰竭(
11、美国纽约心功能分级、级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于抚慰剂。(4)新型口服抗凝药：新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。尚无短期服用(3 d，同时合并以下病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级或级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数30kg/m2)及年龄75岁。该评分模型建设基于对1 180例内科住院患者前瞻性观察，60.3的患者为低风险，39.7的患者为高风险。在未进展VTE预防的患者中，高风险患者和低风险患者发生VTE的比率分别为110和03%风险比(HR)=32.95CI：41251.0，在高风险患者中，DVT、非致命PTE、致命PTE发生率分别为6.7、3.9和0.4%。(二)VTE预防方法推荐：建议对所有符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分4分的VTE高风险内科住院患者进展预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施；预防一般需614d，目前无临床证据说明需延长预防时间。预
