新型农村合作医疗信息管理系统

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1、附件：贵州省新型农村合作医疗信息管理系统应用软件需求农村卫生管理处贵州省卫生厅信息中心二OO七年七月1项目背景-3 -2 新农合信息化建设现状-4 -3 建设目标-5 -3.1总体目标-5 -3.2具体目标-6 -4 业务描述-6 -4.1新型农村合作医疗业务组织机构与关系-6 -4.2 业务流程-7 -5 需求分析-8 -5.1数据交换平台需求-9 -5.2核心数据库信息需求-9 -5.3 核心数据库容量-10 -5.4应用软件系统需求及方案设计-10 -5.4.1 基础数据收集管理需求-10 -5.4.2 应用架构-11 -5.4.3 数据流走向-11 -5.5 业务功能需求-11 -6

2、业务应用方案描述 -14 -6.1 决策辅助系统-14 -6.1.1统计报告子系统-15 -6.1.2 基金监控子系统-16 -6.1.3 综合查询分析子系统-17 -6.2 业务管理系统 -18 -6.2.1 用户及权限划分-18 -6.2.2 系统功能-19 -6.2.2.1 配置维护-19 -6.2.2.2 权限管理-20 -6.2.2.3 参合管理-20 -6.2.2.4 基金管理-21 -6.2.2.5 补偿管理-21 -6.2.2.6 转诊管理-22 -6.2.2.7 体检补偿管理-22 -6.2.2.8 补偿模式管理-22 -6.2.2.9 会计财务业务处理-23 -6.2.2.

3、10 数据管理-23 -6.2.2.11 定点医疗机构前端补偿管理-23 -6.3数据交换管理平台-23 -6.3.1跨统筹区域参合人员基本信息交换-23 -6.3.2与定点医疗机构的数据交换-23 -6.3.3与财务软件的数据交换-24 -6.4门户网站系统-24 -6.4.1 首页-24 -6.4.2 工作动态-24 -6.4.3 政策法规-25 -6.4.4 网上公告-25 -6.4.5 市县工作动态-25 -6.4.6 办事指南-25 -6.4.7 管理频道-25 -6.4.8 其它功能-25 -1项目背景按照国家卫生部和贵州省人民政府的总体部署和安排，自2003 年启动新型农村合作医

4、疗试点工作以来，截至2006年年底，我省有 34个试点县已经推行了新型农村合作医疗，参合农民人数达918.81 万人，参合率为72.32%，已有523.9万人次获得新型农村合作医疗 补偿（含住院、门诊），报销总额达到22229.53万元。新型农村合作 医疗制度的实施取得了明显成效。一是合作医疗制度框架和运行机制 已基本形成，初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封 闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理和群众监督发挥 了较好的作用。二是参加合作医疗的农民对卫生服务的利用水平明显 提高，就医经济负担得到减轻，参加合作医疗的农民住院次均补偿 375.21元，占次均住院总费用的39.

5、26%。三是合作医疗制度运行比 较平稳，得到农民的广泛认可。2007年，我省新型农村合作医疗全面覆盖所有县市。参合农民 达2600万人，新型农村合作医疗覆盖地域广参加农民人数多，管理 环节涉及省、市、县各级政府、财政、卫生、各级各类医疗卫生机构 及农民个人等各个方面，监督管理要求高、范围广，工作量巨大，必 须充分利用现代科技手段和信息技术解决传统手工管理的种种弊端， 逐步建立起具有统一规范和标准，适合我省实际的新型农村合作医疗 网络系统，更好地为广大农民和各级政府及部门提供快捷、准确、全 面的信息，为农村合作医疗管理决策提供服务。卫生部、国家发改委和财政部等七部委联合下发的关于加快推 进新型农

6、村合作医疗试点工作的通知（卫农卫发200613号）明确 提出：“要加快合作医疗信息化建设，逐步实现网上审核报销、监管 和信息传输，加强规范管理”。卫生部关于新型农村合作医疗信息系 统建设的指导意见（以下简称“指导意见”）（卫农卫发2006453 号）对建立健全新型农村合作医疗信息系统作了总体规划和部署，要 求立足于规范管理、提高效率和农民方便受益，在23年内建立起 与新农合制度发展相适应，与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较 为完备和高效的新农合信息系统，在各级新农合管理部门、经办机构、 定点医疗机构以及其他部门之间建立计算机网络联接,实现新农合业 务管理的数字化、信息化和科学化，提高新农合工

7、作效率和服务水平 的建设目标。为了贯彻和落实“指导意见”中提出的统一规划，以省为单位统 一新农合软件、数据标准及数据接口，力争在2007年底省级新农合 信息平台投入运行的要求，提出以下我省新型农村合作医疗信息化管 理整体解决方案。2新农合信息化建设现状我省新型农村合作医疗信息化从2005年开始起步，信息化建设 初期以县为单位，实现了在线审核等多种业务处理功能，经过1年多 的建设，各级卫生部门在信息系统建设方面进行了积极的探索，在制 定规划标准、设备配置、网络建设、应用软件开发、人员培训等方面 奠定了一定的基础，积累了经验：1、制定了相关标准：卫生部新型农村合作医疗信息系统基 本规范（卫办农卫发

8、2005108号，以下简称规范），从平台建 设、功能规范、基本数据规范和数据代码规范等诸多方面对新农合信 息化建设制定了技术规范。今年，卫生部又出台了 “指导意见”，对 构建全国新农合信息系统的建设目标、建设原则、总体架构、实施进 度安排和保障措施等方面作了进一步的部署安排，明确了信息系统建 设的思路和方向。2、部分县市率先开展了新农合管理信息化：经过1年多的新 农合信息化建设，已有部分县市建立了以县合医办为中心的县级数据 分中心，建立了较为完善的县级新农合信息系统，实现了在线审核结 算、实时监控和信息汇总功能，提高了新农合工作效率和管理服务水 平，在一定程度上实现从技术手段上控制农合基金运行

9、的作用。3、部分省市建立了省级平台，为建立统一协调的省级新农合 信息系统作了有益的尝试。省内部分地市以县级平台为基础，建立了 地级平台，在各县数据共享交换方面，先期作出了努力。4、但目前各地的新农合信息系统也出现了一些问题：有的过 于强调集中，采用绝对大集中的模式，但由于软件系统、硬件系统或 通讯系统的原因，正在作集中+分布的混合模式；有的过于强调分布， 省级平台和县级平台之间仅交换统计数据，存在交叉数据不一致的问 题，而且，由于县级平台投入有限，稳定强度受限，存在隐患；有的 没有统一软件，数据之间的共享存在问题，建立全省数据集中存储出 现很多障碍；有的没有建立外部接口，相关部门和单位难以与自

10、身系 统进行有机整合。3.1 总体目标我省新农合信息系统建设的总体目标是，在各级新农合管理部 门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联 接，全省实行统一规划与信息标准，使用统一的应用软件，实现新农 合网上审核结算、实时监控和信息汇总，实现新农合业务管理的数字 化、信息化和科学化，提高新农合工作效率和服务水平。3.2 具体目标我省新农合信息系统建设的具体目标是：1、建立全省统一的新农合信息服务网络，利用VPN虚拟专网 技术，建立覆盖全省的新农合业务网络和覆盖全省参合农民的资源数 据库，统一业务经办系统，实现内部信息共享。通过与财政、民政、 银行等其他部门横向互联，实现资源共享

11、。2、建立规范的新农合业务管理体系。利用信息技术，整合和 优化业务处理模式，实现新农合登记、缴费、审核、支付等前台业务 的计算机处理和规范化管理，实现业务处理过程的电子化和自动化。3、建立完善的社会服务体系。充分利用现代信息技术方式， 以满足新农合服务对象的实际需要为宗旨，提供多种形式，全方位的 信息查询和政策咨询，增进社会化服务的广度和深度，构筑方便实用、 技术可靠、多层次、多样化的社会化服务体系。4、建立科学的宏观管理体系。通过建立决策支持数据库，为 科学定制和调整各项政策提供支持。通过信息系统为新农合基金运行 监管提供全面和及时的支持，以降低基金运行风险，保障基金安全运 行。5、以新农合

12、基金管理为主线，探索农村卫生信息化建设思路， 以达到为广大农民提供优质医疗保健服务的目的。4业务描述4.1 新型农村合作医疗业务组织机构与关系省、地（州、市）卫生行政主管部门内设新型农村合作医疗经办 机构主管本辖区内的新农合工作，负责培训管理人员；制定新农合基 线调查方案、统筹补偿方案的基本框架和推荐方案，指导各县制定新 农实施方案，并对实施方案进行审查；制定新农合定点医疗机构管理 办法、新农合基本药物目录和诊疗项目目录等规章制度;检查督导和 规范新农合制度的实施；及时研究解决新农合运行中出现的问题；收 集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；向新农合协调领导小 组汇报新农合工作情况。新农合

13、县经办机构归口县级卫生行政部门管理主管本辖区内的 新农合工作，负责按照新农合基金管理和会计核算办法管理和使用基 金；审核并补偿参合农民的医疗费用；审批参合农民医疗转诊;检查、 监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理制度包括医疗行为、 服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等；定期向社 会公示合作医疗基金收支和使用情况；收集、汇总、统计、分析新农 合信息按规定填报各种统计报表并及时上报;参与新农合补偿方案的 测算、制定和调整工作。新农合县的乡级经办机构负责建立参合农民的医疗费用补偿台 账；按规定审核并补偿参合农民的医疗费用，汇总、上报乡村两级定 点医疗机构医疗费用补偿情况；检查、监

14、督乡、村两级定点医疗机构 的服务行为和执行新农合管理制度情况;调查处理新农合工作中发生 的违规行为；协助开展新农合宣传动员和农民参合资金的收缴工作。新农合定点医疗机构履行为参合农民提供优质低廉医疗服务职 责，遵守新农合的相关规定，实行县、乡、村三级定点医疗机构先垫 支为参合农民进行现场减免，接受经办机构、参合农民和社会的广泛 监督。4.2 业务流程根据新型农村合作医疗业务组织机构和相关的职责、其业务流程 如图示：农民参合及变动信息补偿结算 （对个人）/ A 基金支出专户参合农民补偿数据库J.定点医疗机构就诊就诊明细及疾病信息与定点医疗机构实施结算县外转诊县经办机构审核零星报销 周转金I参合补偿

15、待遇算法库待结算数据库周转金申请和清算参合农民基础参合农民诊疗数据库明细数据库基金垫付结算单参合农民健康数据库乡经办机构初审县经办机构审核基金支付环节5需求分析按照国家公共卫生信息网建设和新型农村合作医疗信息化建设 总体部署，我省新型农村合作医疗信息管理系统以统一的公共卫生信 息平台为基础，总体需求包括数据交换平台、应用软件系统、网络通 信平台、安全系统平台以及基础设施等，其中网络通信平台和安全系统平台及基础设施部分纳入公共卫生信息平台建设。5.1 数据交换平台需求5.1.1 集中式数据库根据卫生部“统一数据库平台”的建设原则和新农合信息系统建 设指导意见，我省新农合信息数据库主要采取集中式数据库系统构建 方式，即将全省数据集中在省卫生数据中心，由统一技术标准的数据 库进行集中的管理和维护，从而形成核心数据库系统。5.1.2 分布式数据库结合我省当前的各项实际情况，部分业务数据需在区县卫生单位 进行分级管理和控制，并适时与省卫生数据中心保持一致。分布式数据库作为省级卫生数据中心的一组数据库子集，逻辑上 属于同一系统，而物理上分散