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1、手术知情同意书姓名 性别年龄病案号 床号 身份证号 入院日期 术前诊断 手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院 都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程 度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按照卫生 部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行 改善，只能自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为 手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院
2、方可通过手 术调整，您需与医师配合并理解。2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到 及时处理。3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而 不同，故肿胀恢复时间长短不一。4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感 染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您 本人承担。5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、 学术交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真
3、实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性 质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处 理，包括但不限于： 出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相 应治疗。 切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体 质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的 手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取 出假体或重新手术时，您需与医师配合。受术者（或监护人）意见： 我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做 此手术。如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更 手术方案等紧急处理措施。受术者签字：年月日手术医师签字：年月日
