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1、医疗质量管理办法与考核评价制度样本一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核_1、成立院科两级质量管理_医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操
2、作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量
3、随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、交、接班制度、临床用血审核制度双向转诊制度、医患沟通
4、制度、处方书写制度、护理“三查七对”制度、知情告知制度、健康教育制度等。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1、严格实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术
5、操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期_本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行医疗技术操作诊疗常规和规范，不断提高诊疗水平。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。六、医疗安全管理1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员
6、的职业安全。2、医务科_开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密_、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善_应急处理预案。3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；_制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；_制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医
7、疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证下收下送，随时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、_试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理_定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗
8、卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长_职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期_科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事
9、项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。（八）制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩
10、措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与_选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。医疗质量管理办法与考核评价制度样本（二）医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控
11、并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理_组成。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任
12、者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院
13、长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期_会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗
14、质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员_人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医疗质量控制指标（一）过程控制指标如下：1.门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检
15、查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。2.病房住院医师（1）病人入院_分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人_小时、危重病人_小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）_小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例
