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1、提高医疗质量确保医疗安全广安市医学会李世贵本文档由【中文word文档库】提供，转载分发敬请保留此信息;中文word文档库免费提供海量教育、范文、学习、政策、报告和经济类word文档。（全市医院管理培训班）2008年1月15日依法执业，健全医院管理制度，加强科学管理，不断提高医疗质 量，确保医疗安全，促进医院健康可持续发展。医疗质量是医院生存 之本，医疗质量管理是医院管理的核心内容，是医院管理的永恒主题。医院应当建立医疗质量管理体系，一是要建立健全医疗质量管理 组织，设质控督察办；二是要严格执行规章制度、技术操作规范、常 规、标准；三是要加强基础质量、环节质量和终末质量管理；四是要 建立和完善可
2、追溯制度、督察评价和持续改进机制（医疗缺陷管理办 法）。最终达到提高医院的医疗服务能力，为患者提供安全、有效、方 便、价廉的医疗服务，提高医院医疗质量竞争力。一、二（三）级综合医院医疗质量指标根据卫生部医院评价指南和二级综合医院评审标准。有括号 的为三级医院指标，其余均为二、三级医院指标。1、法定传染病报告率100% ；2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% ；3、入院诊断与出院诊断符合95% ；4、手术前后诊断符合率90% （95% ）；5、急诊危重病人抢救成功率80% ；6、病房危重病人抢救成功率84% ;7、疑难病症好转率90% ；8、无菌手术切口甲级愈合率97%;9、住院产妇死亡
3、率0.02% ；10、活产新生儿死亡率0.5% ；11、麻醉死亡率0.02% ;12、门诊处方合格率95% ；13、门诊病历书写格式合格率90% ；14、甲级病案率90%,无丙级病案；15、一人一针一管一用一灭菌执彳亍率100%16、医院感染率10%；17、医院感染漏报率20% （10% ）18、无菌手术切口感染率0.5% ；19、院内急诊会诊到位时间10分钟；20、急诊留观时间48小时；21、病床使用率：三级医院90% ,二级甲级医院80% ,二级乙 等医院60% （四川省卫生厅2007265号文四川省医疗机构设置 规划）；22、平均住院日9天（13天）23、择期手术患者术前平均住院日3天2
4、4、病床周转次数20次/年（19次/年）25、卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为80分）100%26、护理技术操作合格率（合格标准为85分）100%27、基础护理合格率（合格标准为85分）100%28、特护、一级护理合格率（合格标准为80分）85%29、护理文件书写合格率（合格标准为80分）90%30、年褥疮发生次数0（特殊情况例外）31、X光检查阳性率50%32、X光摄片甲片率40%33、CT检查阳性率70%34、MRI检查阳性率70%35、大型X光机检查阳性率70%36、药品收入占总收入比例45%37、开展成分输血比例50% （85% ）38、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间1
5、0分钟39、社会对医疗服务满意率90%二、医疗质量管理要求（X建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织。（二）.建立健全医疗质量管理制度，工作制度，明确职能、履行 职责。（三X院部管理职能部门加强对临床科室的医疗、护理、医技科 室、药学部门质量管理、评价和督察工作。医务科（医疗质量控制督察办公室）、护理部、药事委员会办公室， 院感科等要定期和不定期下科室检查监督，发现医疗技术缺陷和差错， 即时指出并督察改进。（四X建立医疗突发事件应急处理预案，增强反应和处理能力。（五X建立医疗纠纷处置预案，妥善处理医疗争议，协调医患关 系。三、医院质量管理与持续改进（X建立健全院、科二级质量管理组织
6、，分工明确。院长是医 疗质量管理第一责任人，职能部门行使指导、检查、考核、评价和督 察职能。科室主任全面负责本科医疗质量管理工作。（二）.实施全程医疗质量管理与持续改进。1、制定医疗质量管理和持续改进方案并实施。2、认真执行医疗质量和医疗安全的10项核心制度。 .首诊负责制。首诊科室和人员不推诿病人，转诊转科要专人护 送，转院要按卫生部转院的规定办理。 .三级医师查房制度。科主任（正、副主任医师）每周查房2次， 以新入院、危重、疑难及大手术病人为重点。查房要签字。主治医师 每天查房1次，应自已书写查房记录或对住院医师记录及时修改、签 字。住院医师每日巡视病房2次，重点是疑难、危重、术后患者，认
7、 真书写病历和病程记录，记录查房的分析讨论意见、诊治方案更改意 见。 .疑难危重病人会诊讨论制度。以解决疑难病例诊断、治疗难题 为目的。治疗组讨论危重或入院三天未确诊病人；科室会诊讨论治疗 组不能确诊病人；医务科组织医院内相关科室或邀请院外专家会诊讨 论意见，会诊医师看后要签字。 .术前讨论制度。针对新开展手术，较大手术、致残手术（截肢、 切除重要器官）.器官移植、体内安置器械等，要讨论术前诊断，手术 适应症、禁忌症、技术设备条件，手术方案，选择最佳方案，麻醉方 法，风险预测，防范措施。记录讨论意见，参加人员，讨论时间记录 准确到时、分。小手术要写术前小结，其内容与上相似。 .死亡病例讨论制度
8、。患者住院死亡，要出具死亡通知书，内容 包括：死亡时间准确到分钟，死亡诊断，死亡原因，对死因有无争议， 是否同意尸检，死者家属签字，盖大于指拇印在（在医鉴中出现了不 认可签字的现象）。患者死亡可48小时内进行尸检，具备尸体冷冻条 件的可延长至7日。医疗事故处理条例第8条规定：“因抢救急危 患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记”。对死因有争议的病例，死亡病例讨论要即时进行，并装 入病历，封存病历要在据实补记完后再封存。对正常死亡，无争议的， 应在死亡后一周内组织讨论，尸检病例应在收到尸检报告后即行讨论。 .分级护理制度。一、二三级护理一定要认真实施，护理到位，
9、 准确记录。对特别护理，应安排24小时专人护理，一级护理 应当 30分钟巡视一次病人，二级护理1-2小时巡视一次病人。对危重病 人和麻醉复苏病人观察者应到床旁，观察记录生命体征要按时按规定 进行。即时书写护理记录，执行医嘱记录的时间要准确（医鉴中发现 医生与护士记录的时间互相矛盾）。 .查对制度。医、护、药、技各类专业人员都应严格执行查对制 度。护理人员三查七对，药剂人员四查十对。手术、检验、医学影像 检查及功能检查等之前，都应落实查对制度。 病历书写基本规范与管理制度。按卫生部（2002）190号文， 病历书写基本规范4章36条规定，做到熟练运用，提高病历质量。病历不仅是记载患者病情和医护人
10、员诊疗活动的医疗文书，也可能成 为以后出现医疗纠纷时的有法律文书，成为决定医院在医疗官司中胜 诉或败诉的重要证据。A. 病历内容要完整。主观病历资料5项：病程记录（含抢救记录）、 疑难病例讨论记录，会诊记录（含术前讨论记录）、上级医师查房记录、 死亡病例讨论记录。客观病历资料14项：病案首页（不能缺项）、住 院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像资料，特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术记录（要详实、 准确、不能太简单）手术护理记录、病理资料、护理记录、病危通知 书、出院（或死亡通知书存根家属签字）记录。B. 书写要客观、真实、准确、及时，注意时效性，尤其是记录医属
11、 执行时间要准确到分钟，医生与护士记录的时间不能互相矛盾。C. 病程记录上要有医患沟通、履行告知义务的记录，患者知情同意 的签字记录。D. 以完善的奖惩机制管理病历环节质量，制定病历质量奖惩制度， 确保病历环节质量责任到科室，责任到人。在病历归档前，要进行病 历终末质量考核，评价病历等级（甲级病历指标要完成）。E. 当前病历书写常发生的缺陷a. 不重视患者的知情同意权，重要告知不记录，无患者家属的签字。凡是有损伤性的诊断、治疗和患的什么病，治疗方案，手术方式等， 都必须告知患者及家属。有当事人同意签字。b. 非执业医师（实习生）书写病历，无执业医师签字。医师签字时 不看记录内容，错误多。c.
12、对“涂改”和“修改的内涵认识不清而重抄病历记录。d. 告知内容对病情特点无针对性。不重视交班记录，时间模糊、病情记录不清。g.手术中发现新情况和处置不履行再告知程序。、医患沟通制度，构建医院与患者和谐关系。A.在医疗服务中医患双方的法定权利义务医患关系是一种具有法律、经济及伦理学意义的特殊人际关系。患方有平等的医疗权、知情同意选择权、隐私权、监督权、获取资料 权、合理诊治权、合理付费权、损害索赔等权利。患方有尊重医务人 员、遵守医疗工作制度、遵守医属配合治疗的义务。医方也有履行合 理诊治患者疾病并减轻其病苦，尊重患者知情权，隐私权等义务。B .法定的知情同意书签字人（顺序是）：患者本人、患者的
13、法定 代理人（配偶、父母、子女、精神病人的监护人）患者委托代理人（近 亲属或关系人）。C.履行告知义务。诊疗的各环节，根据实际情况有针对性的告知。缺乏针对性的告知不应视为真正的告知。注重语言艺术，与患者进行 心理、情感、医学知识的交流，对疾病的预后（手术的预后）及可能 发生的情况进行沟通。让患者及家属多一份理解。D.医患沟通记录要书写在病程记录中。、重大医疗过失责任追究制度。落实医疗质量监控责任。按医 疗事故处理条例的第56条的10项过错行为和第58条的规定查处。3、加强医疗质量关键环节、重点部门主要岗位的管理（如手术室、 重症监护室、门诊、急诊等）。4、加强全员质量和安全教育、牢固树立质量和
14、安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参与能力。严格执行医疗技术操作规范与 常规。要求医务人中“三基（基础理论、基本知识、基本技能）人人 达标。5、通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。四、医疗事故的防范与处理（一）全市2003-2007年医疗事故技术鉴定情况。5年一共鉴定97件，呈逐年上升趋势。97件中人民法院、检察院 委托鉴定的36件，占37.1%，卫生局委托58件，医患双方共同委托 3件。97件中医疗事故45件，占46.4%。骨科21件，医疗事故15 件，占71.42%，妇产科18件，医疗事故12例，占66.6%，外科25 件，医疗事故11件，占44%。内科鉴定19件，医
15、疗事故4件。儿 科8件，医疗事故2件。97件中死亡34例，是医疗事故15例，占 44%。45例医疗事故中，一级甲等15例（完全责任7例，主任责任 4例，次要责任2例，轻微责任2例），二级医疗事故4例（二级甲1 例，二级丁 3例），三级医疗事故12例（三级乙2例，三级丁 1例， 三级丙3例，三级戊6例）四级医疗事故14例。（二）目前发生医疗事故争议的主要原因（从医患双方找原因，举例）医学是一门应用科学，其发展离不开与疾病作斗争的实践，在探 索战胜疾病的过程中，有成功也有失败，科学有效的治疗方法是医生 在认真总结成功经验和失败教训的基础上逐渐形成的。医学在很大程 度上是经验医学，正向循证医学发展。1、医疗服务存在的缺陷（1）医护人员技术水平业务素质不高，漏诊、误诊、误治。（2）不遵守诊疗操作规范，忘记常规规范。2、责任心不强，发生疏忽大意，过于自信。3、医务人员法规意识差（1）缺乏法律程序意识，实施医疗行为不按规范规程办，不履行 告知义务，没有尊重患者的选择权、同意权。未履行病情观察义务， 贻误救治时机。（2）自我法律保护意
