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1、材料编号： SD Z 0100 无公害农产品产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）: 有限责任公司 放张印解法定代表人:(签字、盖章) 张解放 首次申报 产品扩项申请 日 期: 2007 年 8 月 31 日农业部农产品质量安全中心印制申请书填写说明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 随申请书须附报以下材料:(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产
2、养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认）；(2)无公害农产品质量控制措施； (3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）；（4）产地环境检验报告和产地环境现状评价报告（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；（5）产品检验报告（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；（6）要求提交的其他有关材料。4. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。5. 联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北京市
3、海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：010-62191437，010-62131998传真：010-62191434，010-62191445E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020电话：010-65520107传真：010-65520119E-mail：.cn（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026电话：010-64194646，64194645，64191489，64191485传真：010-64194646，65928505E-
4、mail： （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100039电话：010-68673907,68673912,68673913传真：010-68671130E-mail: cffpq 保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产 黄瓜、番茄 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程
5、），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。申请人：（盖章）有限责任公司法人代表：（签字）张解放日期： 2007年 8月31日表一 申请人基本情况申请人全称有限责任公司法人代表张解放单位性质企业注册商标吉祥申请人类型自产自销型 公司+农户型 混合
6、型 其他联系人王胜利联系电话0111-12345678手 机12345678999传真0111-12345678E-通讯地址 省市街号邮政编码123456职工人数25管理人员数10技术人员数5经营范围种植业农产品生产、加工与销售。固定资产（万元）50年总利润（万元）30年总销售量(吨)6000年总销售额（万元）500年总出口量(吨)无年总出口额（万元）无主要销售区域省、市、自治区产地基本情况产地名称 XXX 省（区、市）无公害 蔬菜 产地 产地规模（公顷）80产地所在具体地址省市县镇生产管理形式分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数20集中生产管理其它产地执行标准编号及名称NY5
7、010-2002 无公害食品 蔬菜产地环境条件 填表人：王胜利 2007年 8月31日表二 申报产品情况产品名称商品名称生产规模(公顷)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称黄瓜黄瓜302007年4月20日2007年8月20日20公斤箱22502250NY5074-2005无公害食品 瓜类蔬菜番茄番茄502007年4月25日2007年8月20日10公斤箱37503750NY5005-2001 无公害食品 茄果类蔬菜 填表人：王胜利 2007年 8月31日表三 最近生产周期种植产品农药使用情况施药作物农药名称登记证号农药剂型防治对象使用剂量一个生产周期使用次数末次施药到
8、收获的间隔天数黄瓜代森锰锌LS2000100664噁霜锰锌可湿性粉剂霜霉病130克亩17三唑酮LS9822232%酮乙蒜乳油枯萎病30克亩16番茄乙酸铜LS200046020%吗啉胍乙铜可湿性粉剂病毒病50克亩110福美双LS2002062848%福菌核可湿性粉剂灰霉病90克亩17填表人：王胜利 2007年 8月31日表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数黄瓜有机肥1蔬菜专用肥农肥（2001）临字024号15公斤/亩1番茄有机肥1蔬菜专用肥农肥（2001）临字024号15公斤/亩1填表人：王胜利 2007年 8月31日表九 申请认证产品计
9、划使用无公害农产品标志统计单位名称有限责任公司产品名称黄瓜、番茄产品上市时间100天标志种类规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚)加贴附着物产品包装规格说明（克/袋、箱、包）产品包装纸质标志1号102002号153号204号305号60塑质标志2号152003号204号305号60填表人：王胜利 2007年 8月31日注：1.请登陆仔细阅读“公告栏”中全国统一无公害农产品标志申领使用说明，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农
10、产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“”；4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。附 报 材 料 目 录1、无公害农产品（黄瓜、番茄）生产质量控制措施页2、无公害农产品（黄瓜）生产操作规程页3、无公害农产品（番茄）生产操作规程页4、无公害农产品产地环境检验报告和产地环境现状评价报告页5、营业执照（复印件）页6、注册商标（复印件）页7、无公害农产品产品检测报告（原件）页8、规定
11、提交的其他相应材料页9、无公害农产品认证现场检查报告页 无公害农产品（黄瓜、番茄）生产质量控制措施一、组织措施建立以场长为首，由技术负责人、质量检验员、田间档案记录员等5人组成的质量保证小组；建立完善的工作分工负责制度；场长负责对场内职工进行无公害产地认定和产品认证知识的培训；技术负责人必须定期或不定期地根据场内生产情况对场内职工进行培训或技术指导；负责病虫害防治与农药管理人员需经培训上岗；。二、技术措施推广应用工厂化育苗；苗期进行科学的肥水、温、光和通风管理，防治病虫害，以利秧苗健壮生长；冬季利用工厂化或大棚进行育苗、夏天利用遮阳网、防虫网复盖进行育苗；在区预测预报的指导下，结合本地历年病虫
12、发生资料，应用先进实用的技术，控制病虫害的发生和蔓延，做到对症下药，适期用药；大烽推广农业防治，生态防治，生物防治，生化防治，物理防治技术；搞好清洁田园，土壤消毒、合理轮作；提高施药人员技术水平，喷药应周到，均匀，农药应交替使用；科学施肥，实行有机质栽培技术，有机肥和化肥配合使用、化肥深施，推广叶面追肥使用技术；人畜粪肥应经过无害化处理，作基肥；推广标准化农业设施和材料，推广大棚内蔬菜间插种技术；完善菜地水利设施，健全排灌系统；。三、投入品管理严格控制种子来源；种子生产单位必需具备种子生产许可证；经营单位必需具备营业执照、种子经营许可证、种子质量合格证；从国外或外省市进口的种子必需有检疫证明；设有专门的种子仓库和保管人员，保管人员应核对种子的数量、品种和相关证件后，方可入库；种子应有详细的进库、出库记录；过期的种子应及时清理；。农药使用严格按照国家颁布的农药合理使用准则和农药安全使用标准执
