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南昌县人民医院邀请院外专家会诊(手术)申请单患者姓名: 性别 : 年龄 : 住院号:科室: 病区: 床号: 诊断:专家姓名 : 医院:病历简介:申请人: 与患者关系:由患者全部承担会诊费用 申请人签字: 患方自愿承担会诊的不利后果 申请人签字:科室意见: 科主任: 年 月 日主管院长或医务科主任审批: 签 名: 年 月 日
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