邀请院外专家会诊(手术)申请单

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南昌县人民医院邀请院外专家会诊（手术）申请单患者姓名: 性别 : 年龄 : 住院号：科室: 病区: 床号： 诊断：专家姓名 ： 医院：病历简介：申请人： 与患者关系：由患者全部承担会诊费用 申请人签字： 患方自愿承担会诊的不利后果 申请人签字：科室意见： 科主任： 年 月 日主管院长或医务科主任审批： 签 名： 年 月 日