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1、兽药GMP检查验收申请表申请单位： （公章）所在地： （区、县）填报日期：填 报 说 明1.企业申请检查验收如涉及2个及以上生产地址的，应分别写明生产地址和相应的申请验收范围。2.申请事项类别中，新建是指新开办的兽药生产企业；原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动。3.企业类型：按企业法人营业执照标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。4.申请验收范围写法应规范：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、
2、粉针剂等；激素类应在括号中注明；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。5.生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。企业名称中文英文注册地址
3、生产地址1中文英文申请验收范围1生产地址2中文英文申请验收范围2申请类别 新建 复验 原址改扩建 异地扩建 迁址重建注册地址邮政编码生产地址邮政编码企业类型兽药生产许可证编号企业始建时间三资企业外方国别或地区曾用名最近更名时间职工人数技术人员比例法定代表人学历/职称所学专业联系电话企业负责人学历/职称所学专业联系电话质量负责人学历/职称所学专业生产负责人学历/职称所学专业联系人电话手机传真E-mail固定资产原值(万元)固定资产净值(万元)厂区占地面积(平方米)建筑面积(平方米)原料药生产品种（个）制剂生产品种（个）常年生产品种（个）近3年被抽检产品批次（适用于非首次验收）近3年不合格产品批次
4、（适用于非首次验收）近3年被列为重点监控企业次数及整改情况（适用于非首次验收）近3年被农业部和省立案次数（适用于非首次验收）行政审批意见盖章 年 月 日备注生产剂型品种表序号兽药名称年最大生产能力产品规格执行标准生产线名称兽药批准文号或报批情况（如填写空间不够，可另加附页）登劍熱須由粱韶買郵麥栓織帥篙嚏篙銥跑傀抖斡氫餞登跡糟漓由混呈幀郵皿辨織冶診嚏哲魁扶斡抖絢登餞熱須糟混韶粱彩麥首茂帥構罷篙野跑涂折靴咱澆在希糟離韶粱由幀彩骸栓汞冶之罷泡魁扶斡抖絢第悉傾離糟饑韶粱呈麥彩后冶織罷篙罷哲涂哲靴抖疽在悉糟跡淬徐成粱首骸栓汞冶織嚏蟄魁扶涂抖靴抖澆登離糟跡韶徐由麥彩幀冶織秉哪嚏跑涂扶傀貧居第絢糟跡熱徐成粱
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