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土地复垦方案审批业务申请表申请单位委托代理人联系电话身份证号码通讯地址邮政编码项目名称项目位置项目类别（打选择）建设用地项目（是否为国家级建设用地项目：是否口）临时用地项目采矿权项目（是否为省级以上采矿权项目：是否口）项目立项 批准机关 及文号划定矿区范围 批复文号（建设项目不填写）项目拟用地 总规模 （公顷）用地总面积农用地建设用地未利用地合计其中： 耕地（基本农田）项目范围内 需复垦土地 规模（公顷）现状总面积农用地建设用地未利用地耕地园地林地其他拟复垦后总面积农用地建设用地未利用地耕地园地林地其他复垦总投资复垦服务年限复垦率土地复垦方案编制 单位信息编制单位名称法人代表资质证书 名称资质等级发证机关编号联系人联系电话申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而导致的法律责 任，盖由申请人承担，与审核（或核准）机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填与的通讯地址邮奇送达。申请单位（人）（签章）：法定代表人：年月日
