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1、三尖瓣狭窄（瓣膜病，心脏病）【病因】（一）发病原因风湿性三尖瓣狭窄，系风湿热后遗症。风湿性三尖瓣狭 窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣 叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等，致使三尖瓣口面积缩小。（二）发病机制1 .病理解剖 风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭 窄相似，可见瓣叶增厚、瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一 隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其 他任何瓣膜损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚， 也可由现肝、脾大等严重内脏淤血现象。2 .病理生理 正常三尖瓣口房、室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房、室的压力阶差0.67kPa（5mmHg）,即可由现体
2、 循环淤血。由于腔静脉系统容量大、阻力小，对右心房压力 升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力 升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)。但是长期三尖瓣狭窄 可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步 导致体静脉压增高，如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿。另 方面由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减 低，因而可使肺淤血程度减轻。故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣 狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用。若为单纯三尖瓣狭 窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房、左心室血量亦 减少，可使左心排血量降低。【症状】临床表现1 .症状(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而由现体循
3、环淤血征象疲乏：系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减 少有关。颈部有搏动性不适感：系颈静脉明显搏动。胃肠道淤血：致胃食欲不振、恶心、呕吐或暧气等。(2)三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二 尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难 )不明显 时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。2.体征(1)心浊音界向右移位。(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。(3)听诊:三尖瓣区舒张期杂音：于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆 隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称 Carval
4、lo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭 窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂 音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血 量增加所致。三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：在S2后0.040.06s,吸气时增强。三尖瓣区S1可亢进：当瓣膜明显钙化或活动度显著 降低时，S1可不亢进。(4)巨大的颈静脉a波：系窦性心律时右心房对狭窄的三 尖瓣产生的强烈收缩所致 ；当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性 降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起 颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性
5、体征。(5)颈静脉怒张：肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发组。(6)风湿性三尖瓣狭窄时：当伴有多个瓣膜损害，可同时 存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。诊断根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。确诊有赖于超 声心动图及心导管检查。【饮食保健】【护理】【治疗】1,预防：风心病可以进行有效的预防，主要措施包括：1) .有效的一、二级预防(1)有效的一级预防：指防止风湿热的初次发作，关键是 早期诊断和治疗甲链性扁桃体咽炎，首选药物为青霉素。黄 震东学者开展群体性风湿热一级与预防研究，早期发现甲链 性扁桃体咽炎并早期进行药物干预，其结果显
6、示，干预半年 可使群体中甲链性扁桃体咽炎病例减少高达95.4%100% ,达到群体性风湿热一级预防效果。(2)积极的二级预防：指预防风湿热的复发，对曾经患风 心热或现有风湿病患者至关重要。风湿热复发最多见于初次 发作后的头5年，5年后复发者仅占5%。预防对象主要是指有明确风湿热病史和(或)确诊的风心病患者。对初发风湿热而无心脏炎的患者，在最后一次风湿热发作后预防5年，至少延续到1820岁以上；如果有心脏炎者，应延长甚至终生。 对慢性风湿性心瓣膜病患者，预防时限要长，一般至 50岁 甚至终生；即使PBMV(经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术 )或换瓣术 后仍要预防风湿活动。2) .预防措施要点(1)预防风
7、湿热：是关键，在使用药物时需个体化。注射 青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相 应的急救设施。(2)避免拥挤：特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通 风，不宜由入人多拥挤的场所。因甲链球菌在人与人之间的 快速传播，可能增加感染的机会。(3)合理安排生活和工作：注意劳逸结合，避免精神和体 力的过劳和不良刺激、情绪激动、睡眠不足等，戒烟酒，避 免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然 用力，如跑步、游泳、举重、赶车等。心功能I级者基本可 过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动；心功能河级者 应避免中、重体力劳动，如有不适应及时休息与治疗。女性 患者心功能In级可考虑妊娠，
8、但需在孕期内严密观察， 心功能田级以上者不宜妊娠。(4)定期检查：主要对象是心功能代偿者，n级或以上患 者均应积极进行介入和外科手术治疗。(5)掌握风湿热及风心病的自我保健能力：风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心 率、测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等。并熟悉风湿活 动、心力衰竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。(6)预防并发症和合并症：重点是预防心力衰竭，风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律 失常均很重要。对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必 要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。【检查】1 .X线检查 单纯三尖瓣狭窄时，右心房明
9、显扩大伴上腔 静脉增宽，但右心室无增大，肺动脉不扩张，肺血减少。2 .心电图 n、m、aVF导联P波高尖,常 0.25mV,提 示右心房肥大。如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。3 .颈静脉搏动图有巨大a波。4 .超声心动图(UCG)(1)M型和二维 UCG:三尖瓣叶增厚、回声增强、活动 僵硬、开放受限，右心房扩大，上、下腔静脉及肝静脉增宽。 M型运动曲线EF、斜率减慢，瓣叶呈同向运动。(2)多普勒UCG :于三尖瓣口右心室流入道处取样，可 探测到舒张期高速射流频谱，并可测由跨瓣压差。彩色多普 勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。5 .心导管检查 为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据。 平
10、均舒张期压力阶差 A0.27kPa(2mmHg),即表示三尖瓣狭窄的存在。在作心导管时，必须同步记录右心房和右心室的压 力，才能正确测定压力阶差。生理情况下呼吸变化和病理情 况下心房颤动或低心排血量患者均可影响跨瓣压力阶差测 量的正确性。右心房造影可见右心室充盈延缓，并可见三尖 瓣增厚和活动受限，以及右心房壁增厚和右心房内径扩大。【鉴别】风湿性三尖瓣狭窄绝大多数合并二尖瓣和（或）主动脉瓣病变，故临床上三尖瓣狭窄应与二尖瓣狭窄鉴别。【并发症】三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果，且均并发有二尖 瓣狭窄和，或*主动脉瓣病变。与二尖瓣狭窄一样，风湿性三 尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。三尖瓣狭 窄患者的右心房有明显扩大，右房壁增厚，并有严重全身性 淤血，肝、脾均肿大。三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动 脉瓣病变同时存在，此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有 二尖瓣病变和（或）主动脉瓣病变者更为严重和广泛。因此, 预后一般恶劣，如不进行手术治疗，患者最后可死于进行性 的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。单纯性三尖瓣狭窄极为少 见，患者尽管有明显的静脉系统淤血，但无症状期可持续很 多年。
