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1、临床技能考试第一站：病例分析汇总1男66岁，反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难、气短2天，病史：反复咳嗽咳痰20年，吸 烟30年，呼吸困难，气短2天。査体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率 102次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张，双下肢无肿胀。辅助检査：血气分析:PH7.32 PaO251mmol Pco2 61mmol诊断:COPD/慢性支气管炎肺气肿气胸2型呼衰诊断依据：1、老年男性，吸烟史，慢性病程，急性加重2、典型的咳、痰、喘、炎后出现 呼吸困难3、查体左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱4、血气分析：PaO251mmol Pco2 61mmol鉴别诊断：1、支气管哮喘，常
2、于青少年发作，多表现为发作性喘息。2、支气管扩张：脓 痰，量大为其特点3、肺结核：有结核中毒症状进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养1、胸片2、痰培养+药敏，痰涂片 革兰染色3、ECG，UCG4、肝肾功能，电解质治疗：1、戒烟、休息、持续低流量给氧2、联合使用抗菌药物3、使用糖皮质激素纠正水、 电解质酸碱平衡紊乱。5、必要时考虑机械通气治疗2肺炎球菌肺炎，感染性休克，鉴别诊断：金葡菌肺炎，急性肺脓肿、肺癌进一步检查：x线胸片，CT，痰培养+药敏试验，必要时行纤维气管镜检查治疗：1.吸氧2应用糖皮质激素3支气管舒张剂4应用对应的抗生素治疗。3慢性喘息性支气管炎急性发作期。肺气肿（支气
3、管哮喘）鉴别诊断：支扩，支气管哮喘进一步：肺功能、肺部影像学检查、血气分析、痰培养治疗：1.控制性氧疗2抗生素治疗3支气管舒张剂4短期使用糖皮质激素4.一个老人，咳嗽咳痰18年，支气管炎，慢阻肺，老慢支气管炎，肺炎，慢阻肺5copd急性加重，自发性气胸，二型呼衰，肺部感染6.C0PD急性加重，肺心病，心功能3级7支气管哮喘急性加重期鉴别诊断：1心源性哮喘2喘息型慢性支气管炎进一步检查：1动脉血气2胸部X线3肺功 能检查治疗原则：1吸氧2使用激素治疗3支气管舒张剂8慢性阻塞性肺气肿II型呼衰休克？鉴别诊断：1支气管哮喘2支扩进一步检查：1。肺功能检查2。肺部影像学检查3血气分析4痰培养9老年男性
4、咳痰喘30余年，五天前发作。桶状胸诊断：COPD、肺炎。10右侧结核性胸膜炎，右侧胸腔积液。（注意看一下胸水的一些检査项目）。11女，34岁，咳嗽，咳痰4天，伴呼吸困难2天。体温38.60,右下肺听到湿罗音，X片右 下肺片状阴影，其内见透亮区。12.胸痛，低热两周，加重伴气促2天。T37.8，头抱呋辛治疗无减轻，右侧肩胛线第8肋 间叩诊浊音，血液分析正常，血沉46.诊断：结核性胸膜炎+胸腔积液（大概吧）鉴别：干性胸膜炎，湿性胸膜炎13.26男，45岁，间断咳嗽咳痰痰中带血丝3个月，进行性呼吸困难10天。止咳化痰药物治疗效果不明显，肺结核病史20年，吸烟史20年，査体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状
5、指， 胸部X线片示：右侧胸腔积液诊断：1肺癌（有说是结核性胸膜炎）2右侧胸腔积液3肺结核（右肺癌，胸腔积液，陈旧性 肺结核）鉴别：肺炎，慢性支气管炎，肺结核检查：胸部CT,纤维支气管镜及活检，痰脱落细胞检查，或CEA检测，胸部B超治疗：1.手术切除2,。化疗、放疗14.19岁，男，咳嗽，咳痰2年，加重2天受凉后发热咳嗽，胸闷呼吸困难1天，382C血象不高，淋巴结不肿，无盗汗。X线提示 右上肺片状影，肺纹理增粗，叩诊实音。诊断是：右侧胸腔积液肺炎158岁男孩，高热，咳嗽，咳痰,10天左右，胸片提示右肺中叶浸润阴影，脑膜刺激阴性，抗生 素治疗无效诊断：这个考虑支原体肺炎可能16男，45岁，间断咳嗽
6、咳痰痰中带血丝3个月，进行性呼吸困难10天。止咳化痰药物治 疗效果不明显，肺结核病史20年，吸烟史20年，查体：右肺第二肋间隙下浊音，杵状指， 胸部X线片示：右侧胸腔积液17.反复咳嗽，喘息一年，再发加重两天。18男，18岁，右胸部被刀刺伤2小时。查体：血压低于90/60mmHg （80/50mmHg）。右侧 伤口有鲜血、气泡溢出。右肺上部叩诊鼓音，下部叩诊实音，呼吸音减弱，左肺呼吸音增 强。右胸刀伤BP低，呼吸困难，叩诊右胸上是鼓音，下是实音，诊断：开放性血气胸。左侧血气胸，失血性休克鉴别诊断：1闭合性气胸2血胸3多跟多处肋骨骨折4心包堵塞进一步检查1立即胸穿2胸部X线正侧位3心电图治疗原则
7、1纠正休克2胸穿3抗生素治疗19男，7 0岁，反复憋喘5天，加剧1小时，可分红泡沫痰，强迫坐位，无颈静脉怒张，双 肺满布湿罗音，心腹（-）既往高血压6年，最高220/110mmhg,查体BP190/10?mmhg, 血常规无明显异常。20 .68岁老人，头晕头昏10年，胸闷心悸一年劳累时加重，高血压，父母有高血压，颈 静脉怒张，双下肢凹陷性水肿，肝脏肋下超过3cm21头疼10年胸闷伴下肢水肿2个月既往高血压22（劳累后胸闷喘憋2年 休息后缓解加重1天 加重有泡沫样痰日常活动心尖舒张期 隆隆样杂音劳累后日常活动活动受限P 102次每分第二心音分离（好像是）风湿关节炎 病史）风湿关节炎病史，泡沫样
8、痰，舒张期隆隆样杂音，劳累后活动受限诊断：风心病二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能I级23反复心悸2月加重伴胸闷2天，心电图：偶发宽大畸形QRS并无P波高血压给的病史 最高160/100査体给的153/95。（老年男性 心脏自我感觉停止跳动，三年前体检血压160/? 间断服高血压药，主要心电图表现宽大畸型QRS,无P波余正常）24男55,突发心前区疼痛4天，持续35分钟可自行缓解，2小时前加重，压榨性，持续, 休息不可缓解，伴头痛，心悸ooooo査体：心率50次/分，律不齐，呼吸音弱，心电图：ST 段弓背抬高。诊断：心肌梗死25急性心肌梗塞鉴别诊断：1。心绞痛2急性心包炎3急性肺动脉栓塞4急腹症5主
9、动脉夹层 治疗原则：1监护和一般治疗2。止痛治疗3心肌再灌注4使用减少心肌耗氧量药物5血 小板抑制药物和抗凝疗法6心肌梗死的2极预防26反复心悸2月加重伴胸闷2天，高血压二级，室性期前收缩27急性前壁心梗（v2-v4导联ST段弓背向上抬高）CK及CK-MB升高28冠心病不稳定性心绞痛29稳定型心绞痛。（房颤心绞痛?）30男55岁，发间断性胸部缩窄性疼痛10小时V4-6ST段弓背向上抬高 无P的 宽大畸形QRS波群。31中老年男性，心前区压榨痛，持续5-10分钟，休息可缓解，心肺无明显异常，仅心率50 次分，辅助检査：肌钙蛋白高；P-R间期固定，部分P波后无QRS 波, II、III、aVF病理
10、 学Q波诊断：1.冠心病：急性下壁心肌梗死；2.II度II型房室传导阻滞32冠心病不稳定性心绞痛.鉴别：心脏神经症，急性心肌梗死，肋间神经痛检查：心电图，放射性核素检查，冠脉造影治疗：1发作时治疗：休息；药物治疗（硝酸酯类、抗血小板药、抗凝药物）2缓解期治疗：（1）控制危险因素（2）生活规律（3）搭桥术（4）主动脉内反搏。33个老年男性（年龄忘记了），胸痛10天，加重伴心悸1天。诊断：心肌梗死（前壁），室性期前收缩，心功能2级（killip分级）34老年人，劳累后心前区憋闷，休息后缓解高血压病史5年，未用药，反复胸痛两年加重 入院诊断：一是冠心病二是高血压病二级三是心绞痛35.男性48岁，心悸
11、、心慌 7天，高血压 2年血压控制于 160/100mmhg，体格检 査BP155/96mmhg心律不齐72次/分。双肺部，及四肢未见异常，辅助检查；NA139mmhg CL100mmhg k3.2mmhg心电图提示宽大畸形QRS波，其前未见P波2.高血压病（1级，极 高危）3.电解质紊乱（低钾）这个题目。有点问题。3648岁男性，阵发性心悸2月，加重1天，有颈动脉搏动，高血压10年，最高180/110， 心跳110,脉搏90,心间区3/6级吹风样杂音。37高血压病2年患者，晨起后突发头晕、肢体乏力2小时入院，有左侧肢体偏瘫、左侧偏 身感觉障碍，巴氏证（+），2小时内CT未见异常。诊断：1.脑
12、梗塞/脑血栓形成，2高血压病2级（极高危组）。鉴别：脑出血；颅内占位性病变检查：TCD，MRA，CTA，DSA治疗：1一般治疗，维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗：溶栓3.抗血小板治疗4. 病情稳定后行康复治疗5如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜支架术。38男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌 右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区 片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转住院进一步治疗。 诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。39男, 50岁，头部撞伤6小时，神志不清半
13、小时诊断：急性硬膜外血肿，脑疝，头皮血肿，颅骨骨折鉴别：急性硬膜下血肿；颅内血肿检查：颅脑CT治疗：急诊行颅脑血肿清除术。40.间断性右上腹疼痛伴高热，黄疸.既往有胆囊炎病史,5年前行胆囊切除术41好象是肠结核伴溃疡形成42男砧岁，反酸、烧心5年，2月来加重，伴吞咽困难，饱餐后疼痛加重，身体一般状况 良好，无消瘦，无隐血（-）,其他体征均（-）。诊断：反流性食管炎鉴别：1.贲门失弛缓症2食管癌3食管良性狭窄检查：消化道内镜检查，食管吞钡检查，胸部增强CT,食管脱落细胞检查治疗：1.强化和维护下括约肌功能2减少酸碱对粘膜刺激3强化食管粘膜防御机制 肝硬化上消化道出血门脉高压，上消化道出血，肝硬化
14、，贫血。43急性胰腺炎鉴别诊断：1急性胃肠炎2溃疡性穿孔3胆石症4心肌梗死进一步检查：1血尿淀粉酶CRP 2 B超CT治疗原则：1禁食胃肠减压减少胰液分泌2 一般支持治疗3预防感染4预防并发症44男性，45岁，突发左侧肢体无力2小时因为饮酒后突然发生左侧肢体无力，无头痛、昏 迷及呕吐。平时血压血脂稍高（具体不详），好饮酒，父亲有脑梗塞及血脂高病史体查：血 压179/100MMHG 左侧肌力0级，左侧病理征（+）,其他及不太清楚了4566岁男，食欲减退，腹胀、乏力？天。饮酒史20年，皮肤惶然，睑结膜苍白，肝肋下 3cm,脾肋下4cm,移动性浊音阳性。心肾检査正常。初步判断：肝硬化，肝腹水？（酒精
15、性肝硬化失代偿期，贫血，脾大我自己的答案）46胰头癌鉴别：1.慢性胃炎2消化性溃疡3肝炎4胆结石检查：1.三大常规+肿瘤标志物+腹部CT、消化内镜及造影2血管造影、PTC、肿瘤穿刺3. 十二指肠引流液检查。47男, 67岁。反复上腹部隐痛不适6个月，加重4周入院。半年前有隐痛，4周前加重， 服用法莫替丁无缓解。消瘦约7Kg。贫血貌。血常规：Hb87g/Lo48.男58岁，反复上腹痛、又发呕吐2天。呕吐宿食，腹胀ooooo1十二指肠溃疡2幽门梗阻49乙肝肝硬化腹水（失血性贫血，食管胃底静脉曲张伴溃疡？）鉴别诊断：1慢性肝炎2原发性肝癌3结核性腹膜炎狭窄性心包炎腹腔内肿瘤进一步检查：1血常规2尿常规3肝功能4消化内镜5肝穿刺治疗原则：1对症治疗改善肝功针对并发症处理50甲肝，急性黄疸型。诊断：1溶血性黄疸，肝外梗阻性黄疸2其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、其他病毒引起 的肝炎。检查：1.病毒性肝炎病原学检查2有关溶血方面的检查3粪便查虫卵5肝胆超声或CT治疗：1.支持疗法为主2清淡饮食3适当使用护肝药物4应用抗病毒药物51菌痢诊断52男54岁
