髌骨骨折电子病历模版

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1、入院记录XXX, x , XX岁，x族，x婚，x籍人，现住X。于2006-6-7入院, 2006-6-7采集病史，患者自述病史。主 诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。现病史：患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着 地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处置，今晨上诉 症状仍无好转而来我院就诊，经 X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左 髌骨骨折”收入院。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无 心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏 史，否认手术及输血史，否认肝炎、

2、结核等传染病史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟 酒等不良嗜好。否认爱滋、SARS等传染病人接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史。体格检查体温：36.8 C,脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg发育未 见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋 巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔 通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充 血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓

3、对称，无畸 形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音 正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）,可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊 柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。化验及特殊检查膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。最后诊断：初步诊断：左髌骨粉碎性骨折黄雪石2

4、006年6月7日2006-6-7病程记录XXX, X , XX岁，汉族，已婚，X省籍人，现住X。主因左膝部外 伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。一. 病例特点：1. 老年女性，54岁，有明确外伤史。2临床特点：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。患者自受伤以 来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍， 无大小便失禁。3. 体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。 左膝部轻度肿胀， 髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）,可触及分离的骨折块，左膝屈 伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。4. 膝关节正侧位片（2006-6-7 301医院）：左髌骨粉碎性

5、骨折，分离 移位。二. 拟诊讨论：1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明2、治疗：骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。因此建议患者手术 治疗，行切开复位内固定治疗。3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不 愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。三初步诊断：左髌骨骨折。四.诊疗计划：.拟查项目：完成时间(1)血常规.2006-6-7(2)凝血三项2006-6-7(3)心电图2006-6-7(4)血型2006-6-7(5)尿、便常规2006-6-7（6）生化2006-6-72.

6、 治疗：完善术前检查择期手术治疗。XXX副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。黄雪石2006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。黄雪石2006-6-9XXX主管医师查房患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确,有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极 手术。黄雪石2006-6-10术前小结XXX, X , XX岁，汉族，X省籍人，现住X。主因左膝部外伤后疼 痛、活

7、动受限18小时于2006-6-7入院。术前诊断：左髌骨骨折诊断依据：略手术名称：左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术 指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备：1常规术前检查已完成。2已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症 ，家属表示理解，同意手术并签字。3.术前备皮。 4.术者Xxx主任。手术注意事项：1严格无菌操作。2.操作轻柔，仔细，彻底止血。3.骨折复位尽量达到解剖复位。.骨折复位避免暴力，以免再骨折。术后可能出现的并发症及防治办法：1各种感染：包括肺部感染，切口感染：术后应用抗生素，术毕冲洗并置引流，翻身扣背，

8、雾化吸入可有效预防。2.术后继发出血：避免损伤血管，止血彻底，引流通畅。3.水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等，及时调整。.骨折移位。5.内固定折断。&骨折不愈合或延迟愈合。黄雪石2006-6-11术前讨论时间：2006年6月11日9:00时地点：骨一医生办公室参加人员：梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副 主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转 医师及实习生首先由经治医师汇报病情及术前准备情况（略）。xxx :根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。 骨折移位明显，有手术治疗指征。常规术前检查已完成，无明确手术

9、禁忌证， 拟行切开复位、钢板螺丝钉内固定 手术。骨折如果固定牢固、对位、对线好， 可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。xxx :同意xxx医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生 的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。其他参加人员无异议。黄雪石髌骨骨折手术谈话记录1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）2. 术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生 命。3. 术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截 肢。术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。4. 术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长

10、了康复时间。或 术后出现骨折不稳定，需要再次手术。5. 术后出现上消化道溃疡。6. 术后出现心肌梗塞，心衰或死亡。7. 术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。8. 术后出现早期或晚期感染。9. 术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官的栓 塞，甚至危机生命。10. 术后出现膝关节功能障碍11. 术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。12. 导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者已阅读并了解上述内容，同意不同意手术。患者签字：家属签字：年月日手术记录手术日期：2006年6月11日术前诊断：左髌骨粉碎性骨折术后诊断：左髌骨粉碎性骨折手术名称：左髌骨粉碎

11、性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术手术者：张群、黄雪石、郭振宇麻 醉：硬膜外麻醉者：朱卫东手术经过：麻醉满意后，患者取平卧位。常规碘酒、酒精术区消毒，铺 无菌巾单。取左膝前部纵形切口长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌 骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾 钳临时固定，把钛合金聚髌器放置于冰水中使之张开，然后在髌骨近折端用尖刀直达骨质作两戳口，远折端作三戳口，放置钛合金聚髌器内固定。透视 检查骨折端对位良好，关节面平整。活动膝关节见固定牢靠后，生理盐 水冲洗伤口，放置引流条 1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布

12、，术毕。手术顺利，出血100毫升，未输血，麻醉满意，术后病人安返病房。张群2006-6-11术后病程记录今日在硬膜外麻醉下行 左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固 定术。手术顺利，麻醉效果满意， 术中出血约100毫升，未输血。术后患者 安返病房。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，观察生命体征及 肢体末梢血运变化。黄雪石2006-6-12/主管医师查房术后第1天。患者一般情况好，无发热，述切口疼痛。足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。切口换药引流通畅，弓I流物为血性渗出，松动引流 条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。复查X线。黄雪石2006-6-13唐佩福主诊医师查房术后第2天

13、。患者一般情况好，无发热，诉伤口疼痛缓解、切口换药有 少量血性渗出，拔除引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤 切口。继续目前治疗方案治疗。黄雪石2006-6-14术后第3天。患者一般情况好，未述特殊不适。切口敷料包扎好，无渗 出。术后X线见骨折复位好，内固定位置正常。嘱加强足部主动运动，防止 深静脉血栓的发生。继续目前方案治疗。黄雪石2006-6-15出院小结XXX, x , XX岁，汉族，已婚，x省籍人，现住x。于2006-6-7 入院，2006年6月15日出院，共住院8天。入院时情况：略入院诊断：左髌骨粉碎性骨折诊疗经过：入院后经常规检查，于 2006-6-11日在硬膜外麻醉下

14、行 左髌 骨骨折切开复位聚髌器内固定术。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症 治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。住院期间未发生院内感染及并发症。出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未 拆线。术后复查X线提示骨折复位好，内固定物位置正常。出院诊断：左髌骨粉碎性骨折出院后注意事项：1.术后10-14天门诊拆线。2.定期门诊复查（术后 4 周、8周、3月、6月、1年）。3.根据X线情况、骨折愈合情况决定康复治疗 方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。4. 有病情变化，随时门诊就医。5. 口服抗生素至拆线后3天。黄雪石2006-6-15门诊出院记录X

15、XX, x , xx岁，汉族，已婚，x籍人，现住x。于2006-6-7入院， 2006年6月15日出院，共住院8天。入院时情况：左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。查体：一般状态良， 心、肺及腹部查体未见明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压 痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动浊音未叩出，肠鸣音正常。左膝部 轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+）,可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下 肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。膝关节正侧位片（2006-6-7 301 医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。入院诊断：左髌骨粉碎性骨折诊疗经过：入院后经常规检查，于 2006-6-11日在硬膜外麻醉下行 左髌 骨骨折切开复位聚髌器内固定术。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症 治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。住院期间未发生院内感染及并发症。出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未 拆线。术后复查X线提示骨折复位好，内固定物位置正常