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1、中医药综合治疗肺癌临床研究文献质量初步评价【关键词】 肺癌；循证医学；中西医结合疗法肺癌包括非小细胞肺癌(鳞癌、腺癌、鳞腺癌)和小细胞肺癌,其中原发性非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)约占肺癌的80%,确诊时约有80%的患者(b、期)已失去手术根治的机会1-2。临床研究文献大多针对这类患者,其治疗目的主要是改善其生活质量(quality of 1ife,QOL)和延长生存期,治疗多采用以化、放疗为主的综合疗法。运用中药内服、针灸或雾化辅助放化疗,对提高生活质量、改善临床症状、降低放化疗的毒副作用具有较好的疗效。但由于所用的方药范围较广,尤其是临床
2、研究缺乏规范性,使得评价和推广受到极大的限制。为此,我们运用循证医学和分析统计学方法,对中医和中西医结合治疗肺癌的临床研究文献质量进行调查研究,同时对肺癌的中医药综合治疗方案进行了探讨。1 资料与方法1.1 资料来源 采用中国中医药期刊文献数据库,限定检索,检索题名为“肺癌”和“治疗”。1.2 纳入文献标准 文献年代为19962007年,研究对象为人类,文献类型包括临床试验、对照试验、随机对照试验、Meta分析、临床文献、对比研究、有效性研究、病例报告、多中心研究。1.3 排除文献标准 研究对象含有除肺癌外的其它疾病、综述、经验总结、理论探讨、实验研究的报道。1.4 评价方法和内容 按照临床流
3、行病学方法学的评价原则和方法,内容包括临床科研设计的主要原则及治疗方案,如中医辨证分型情况、西医诊断标准、样本含量、分组、组间均衡性、随机原则和盲法的使用、纳入排除标准和随访、治疗方法的采用、疗效评定标准、统计学方法等10个方面进行统计分析, 计算各种情况的百分比,并评价其质量。1.5 分析方法 采用Excel录入数据和管理。2 结果2.1 一般情况 以“肺癌”为主题词,共检索出1 131篇文献,再以“治疗”为主题词进行二次检索,获得732篇。剔除未载入文献140篇,针对伴随症状的治疗如咯血、咳嗽、恶性胸水、免疫力下降、疼痛等60篇,专家经验7篇,器官转移和并发症5篇文献,共获得512篇文献。
4、 患者年龄基本在2580岁之间,大多数未手术。包含或针对术后患者的有99篇,占19.3%。有286篇文献病例为非小细胞肺癌患者,占55.9%；25篇针对或包含小细胞肺癌患者,占4.89%；其余未分型。有107篇文献对肺癌进行病理分型,并按照国际UICC的分期标准对肺癌进行分期,均为中晚期肺癌(期),占20.9%。2.2 诊断2.2.1 中医辨证分型情况在中西医结合治疗的描述中,按照中医辨证分型给予治疗的有34篇(6.64%),其中16篇给出辨证分型参照标准,如国家颁布的中药新药临床研究指导原则、中华肿瘤治疗大成、第6版中医内科学等,占3.12%。2.2.2 西医诊断标准373篇文献(72.8%
5、)描述所采用的病例是以“病理学、细胞学和影像学”依据对肺癌进行诊断与分型。2.3 科研方案的设计质量2.3.1 样本含量按其数量大小统计,有27篇文献采集病例量在100400例之间,占19.5%,其余均小于100例,占80.5%。但所纳入的研究文献没有一篇进行了样本含量的估算,说明临床试验研究人员对样本含量估算的重要性认识不足,这直接影响到试验的严密性。正确估算样本含量是临床科研设计中的一个重要内容。若样本含量过少,往往有的指标不稳定,检验效能太低,使结论缺乏充分依据；若样本含量过大,会增加临床研究的难度,造成不必要的浪费。2.3.2 分组分组中有“随机”描述者254篇,占49.6%。有对照治
6、疗者214篇,占41.8%；有3篇文献是临床多中心协作研究,占0.58%。2.3.3 组间均衡性 文献中明确提出组间“具有可比性”的有135篇,占26.4%。2.3.4 随机化原则和盲法的使用文献中提到“随机”者大多数未对随机化有相应描述,故难以确定其是否为真正随机化。文献中明确提出使用信封法对患者设盲仅有6篇,占1.17%,采用“单盲”的有1篇,未见采用双盲法研究,也未见到在分组和治疗措施上对疗效评价者设盲。2.3.5 纳入、排除标准和随访有20篇文献具备明确的“纳入标准”描述,18篇具备“排除标准”描述,分别占3.9%、3.5%。27篇文献对“失访”病例有描述,占5.27%；119篇文献有
7、“随访”记录,占23.2%,随访达5年的只有29篇,其余均少于或等于3年。2.4 治疗方法的采用 采用中药内服的有328篇,占64.1%；其中治疗组以中医药配合放化疗的有255篇,占49.8%；单纯用中药内服的有53篇,占10.3%；针刺治疗有13篇,占2.54%；中药结合雾化吸入的3篇,占0.59%；中药制膏外敷的4篇,占0.78%。2.4.1 化疗方案约60% NSCLC在被确诊时已有远处转移,这些患者主要的治疗手段是全身化疗。研究表明,化疗方案客观有效率多为20%30%3。 NP(异长春花碱加顺铂)方案对于晚期非小细胞肺癌是被公认的一线化疗方案。文献中有61篇使用NP方案作为治疗或对照治
8、疗方法,使用率为11.9%；MVP方案也是目前治疗NSCLC最常用的且有效率较高的化疗方案之一,有效率在32.6%53.8%不等4,文献中有52篇使用此方案,使用率为10.2%；EP方案对各类型肺癌的疗效广谱、高效,特别是小细胞肺癌,有效率达78.5%,非小细胞肺癌亦可达25.0%5,我们查阅到的文献中使用EP化疗方案的有45篇,占8.79%；其余有CE、IEP、CEP等方案。2.4.2 中医辨证分型与治则肺癌属于中医“肺积”范畴,“积之所成,正气不足而后邪气踞之”(医宗必读?积聚篇)。故肺癌基本病机是气阴两虚,气滞血瘀,痰热内阻,日久瘀结成瘤。文献中有12篇按照中华人民共和国卫生部颁布的中药
9、新药临床研究指导原则将肺癌分型为气阴两虚、肺脾两虚、痰浊壅盛、肺热痰湿、气滞血瘀等型,亦有文献加有脾肾两虚证6或仅以气虚证7为主治疗的。在中医联合放化疗治疗肺癌文献中,治则多以扶正为主,辅予祛邪。文献中使用益气法有210篇,占40.1%；散结法有200篇,占39.1%；养阴法有158篇,占30.9%；清热解毒法有130篇,占25.4%；健脾法有130篇,占25.4%；活血化瘀法有122篇,占23.8%；润肺法有66篇,占12.9%；益肾法有61篇,占11.9%。2.4.3 方药的使用目前临床上多采用中药注射剂或丸(片)剂辅助放化疗治法,虽然在治疗瘤体大小方面作用大多无统计学意义,但在改善症状、
10、提高生活质量、减轻放化疗的毒副作用方面疗效明显8-10。按文献中使用频率依次为：紫杉醇(62篇,占12.1%),康莱特胶丸(27篇,占5.27%),爱迪、艾迪注射液(22篇,占4.30%),参麦注射液(17篇,占3.32%),华蟾素(12篇,占2.34%),榄香烯乳(11篇,占2.15%),参芪扶正注射液(10篇,占1.95%),岩舒注射液(8篇,占1.56%)。 古方、验方和自拟方共检索收集100余首,如百合固金汤(13篇,占2.54%),六君子汤(11篇,占2.15%),沙参麦冬汤(11篇,占2.15%),生脉散(9篇,占1.75%),桃红四物汤(6篇,占1.17%),肾气丸(6篇)、二陈
11、汤(3篇)、加减泻白散(2篇)、小陷胸汤(2篇)、瓜蒌薤白汤(1篇)、养阴清肺汤(1篇)、参麦饮(1篇)、人参蛤蚧散(1篇)等等。其余均为验方和自拟方,如肺积方(5篇)、参莲胶囊(2篇)、清润汤(2篇)等。 在配合放化疗使用的中药中,按照频率依次有：黄芪(219篇,占42.8%)、白术(134篇,占26.2%)、麦冬(132篇,占25.8%)、茯苓(132篇,占25.8%)、沙参(120篇,占23.4%)、党参(114篇,占22.3%)、人参(100篇,占19.5%)、当归(88篇,占17.2%)、生地黄(79篇,占15.4%)、百合(67篇,占13.1%)、杏仁(63篇,占12.3%)、桃仁
12、(57篇,占11.1%)、川芎(54篇,占10.5%)、附子(21篇,占4.10%),其余有五味子、红花、三棱、薤白、瓜蒌、半夏、竹沥、陈皮、石菖蒲、射干、贝母、玄参、白花蛇舌草、鱼腥草、冬虫夏草、龙葵等药物。2.5 疗效评定标准对疗效标准有描述的文献172篇,多为1999年中国抗癌协会新编常见恶性肿瘤诊治规范原发性支气管肺癌分册化疗评价标准11,占33.6%。这部分文献都具有“瘤体”观察结果；另外具备有生存质量(卡氏评分)94篇,占18.4%；有生存率154篇,占30.1%；有毒副作用164篇,占32.0%。2.6 统计学方法 508篇文献有统计方法描述,一般采用SPSS统计软件包。计算疗效
13、百分率采用2检验,对症状评分积分作t检验。少数文献在组间例数及百分比比较采用Fisher精确检验；自身前后对比采用符号秩和检验；生存分析采用KaplanMeier法检验；生存率采用时序检验。3 讨论 随着中医学研究的不断发展及流行病学/DME运用的日益广泛,越来越多的中医药研究人员采用循证医学方法进行中医临床试探性研究,但从评价文献的质量来看,普遍没有达到规范性操作。缺憾之处在于：缺乏对样本选择、随机方法的详细描述。虽然许多文章提到随机对照,但仅仅是提到而已,随机的实施难以让人信服；仅有19.5%的文献采集病例量在100400例之间,其余大多数试验是小样本试验；仅有23.2%的文献具有随访,且
14、观察时间太短,不足以评价长期疗效；观察的结果变量较少,如多数缺乏全面的生活质量、功能评价、成本效益等分析,这些都应该在今后的研究设计中加以注意。 在中医诊治上亦有许多不足之处：大部分文献缺乏规范的辨证论治,难以体现中医特色。纳入文献中未见有“肺积”的诊断标准,进行证的诊断分型文献仅有34篇,占6.64%,其中有17篇未提出明确、可靠的辨证分型标准依据。内服的中药汤剂有半数以上是验方或自拟方,其工艺过程的质量控制难以准确掌握；雾化吸入和外敷措施的特殊性使其标准化和稳定性也难以准确把握；需要制定或描述其操作规范,这些是在以后的研究设计中需要改进的地方。 从纳入文献中我们可以看出,采用循证医学方法衡
15、量中医药配合放化疗疗效,对瘤体大小的疗效基本无统计学意义。其有效性只显示在生活质量改善、减轻放化疗的毒副作用、延长生存期方面。因此,需要寻找一种具有中医特色的疗效评价标准对抗癌中医药的有效性进行再评价和再认识。【参考文献】 1 殷尉伯.谷铣之肿瘤放射治疗学M.第3版.北京：中国协和医科大学出版社,2002.107111. 2 孙 燕,周际昌.临床肿瘤手册M.北京：人民卫生出版社,1996.33.3 Miller TP.Rationale for the use of chemotherapy in non-small cell lung cancerJ.Semi Oncol,1990,17(4)：11.4 陆 舜,廖美琳,林震琼,等.非小细胞肺癌MVP方案术前化疗临床缓解率和病理改变探讨J.中华肿瘤杂志,1999,21(5)：366.5 Klastersky.A randomized trial of two platinum co
