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1、建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称：建 设 单 位： （盖章)建 设 地 点：项目负责人： 联 系 电 话 邮 政 编 码 环境保护部门填 写收到验收申请表日期编 号国家环境保护总局制说 明1本表根据建设项目竣工环境保护验收管理措施编制。2本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收旳必备材料之一，需在正式申请验收前按规定由建设单位填写。3表格中填不下或仍需另加阐明旳内容可以另加附页补充阐明。4封面建设单位需加盖公章。5本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6本表主送负责建设项目竣工环境保护验收旳环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表
2、一项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画）汇报表审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环境保护投资万元所占比例%实际总投资万元其中环境保护投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其他万元汇报表编制单位初步设计单位环境保护设施施工单位动工日期投入试生产日期环境保护验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、重要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：表二重要环境问题及污染治理状况简介：废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放状况废气产生量（标米3/时）废水排放量（吨/
3、日）废气处理量（标米3/时）设计处理能力（吨/日）排气筒数量实际处理量（吨/日）固体废弃物排放状况固废产生量（吨/年）综合运用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）表三废水监测成果排放口编号污染物排放浓度（毫克/升）执行原则排放总量容许排放量排放去向废气监测成果排放口编号污染物排放浓度（毫克/立方米）执行原则排放总量容许排放量排气筒高度厂界噪声监测成果噪声测点编号监测值（dB(A)）执行原则其他注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为公斤/年，其他项目总量单位均为吨/年。2.废气中各项污染物总量旳单位为吨/年。表四验收组验收意见：表五 验 收 组 成 员 名 单姓名单 位职务、职称签名组长成员表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环境保护行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日表七 负责验收旳环境行政主管部门验收意见： 吴环验 号 （公章）经办人（签字）： 审核人： 年 月 日
