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1、急性上呼吸道感染【治疗原则和方案】 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌 烟 、 多 饮 水 、 保 持 室 内 空气流通、防治继发细菌感染为主。 1对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨 基酚、双酚 伪 麻片、美扑 伪 麻 片、银翘 解 毒 片等。儿童 忌 用阿司匹林或 含 阿 司 匹 林 药 物 以 及 其 他 水 杨 酸 制剂， 因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。2支持治疗休息、多饮水、注意营养， 饮食要易于消化， 特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和 监测并发症，
2、抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3 抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中 M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30 %可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、 乙型流感病毒均有很好作用， 耐药发生率低。(1) 离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(am an tadine)和金刚乙胺(r i man tadine):用法和剂量：见表1 1。 不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、 注意力不集中和轻微头痛等， 其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。 胃肠道反应主
3、要表现为恶心和呕吐， 这 些副作用一般较轻， 停药后大多可迅速消失。 肾功能不全患者的剂量调整： 金刚烷胺的剂量在肌酐清除率 2 50ml / min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除 率10ml / min时金刚乙胺推荐减为100mg / d。表 1-1 金 刚 烷 胺 和 金 刚 乙 胺 用 法 和 用 量药名年龄(岁)1-910-1213-162 65金刚烷胺5mg （ kg.d ）100mg100mg（最高 150m g/d）2次/日2次/日W 100mg/d金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,2 次 / 日100mg 或 200m
4、g/d神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(osel taMi vir )和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只 有奥司他韦被批准临床使用。用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次/ 日，连服5天，应在症状出现2 天内开始用药。 儿童用法见表12， 1岁以内不推荐使用。 扎那米韦： 6岁以上儿童及成人。表1 一 2儿童奥司他韦用量(mg)药名体重(公斤)W 1516 -2324 -4040奥司他韦30456075剂量均为每次吸入10mg，2次/ 日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。 不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛
5、、头痛、头晕、失眠、咳嗽、 乏力等不良反应的报道。 扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、 恶心、 咽部不适、 眩晕、 鼻出血等。 个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD )患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。肾功能不全的患者无需调 整扎那米韦的吸入剂量。对 肌酐清除率30ml / min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次/日。4 抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、 大环内急酯类性或氟气喹诺管酮类一。 支气管炎【治疗方案及原则】1平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环
6、境刺激物等有 害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸人。2注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。3止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg , 34次/日。右美沙芬，成人每次 1530mg , 34次/日。可待因，成人每次1530mg , 3次/日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每 次0. 030. 06g , 3 次/日。氨溴索，成人每次30mg，3次/日。4由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症 状，此时可应用B受体激动剂，如沙丁胺醇 气雾剂喷雾吸人，成人每次0.10.3mg，34次/日。或应用
7、氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次 0.10.2g，3次/ 日。根据病情可用药12周。吸人B受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。5本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻 病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。6 由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为B 内酰胺类、 喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药慢敏结性果选支择抗生气素。管如为炎肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。【治疗方案】 1预
8、防措施戒烟和避免烟雾刺激， 增强体质， 提高抗病能力。 2急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、 镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。（1）抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用B 内酰胺 类/B内酰胺酶抑制剂、第二代头抱菌素、大 环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林24g / d，分34次口服；氨苄西 林24g / d，分4次口服；头抱氨苄24g / d或头抱拉定12g / d，分4次口服；头抱咲辛1g / d或头抱克洛750mg / d， 分3次口服。 抗菌治疗疗程一般710天， 反复感染病例适当延长。经治疗 3天后，病情未见好转者，应根据痰
9、细 菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉 滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。（2）祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作 用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林 25mg 3次 /日、右美沙芬30mg，3次/日等。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。（3）解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱 0.10.2g，3次/日口服；丙卡
10、特罗50mg，2次/日口 服；多索茶碱0.1G, 2次/日口服。也可应用异丙托溴胺（溴化异丙托品）气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸人治疗。3 缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射 一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.10. 2ml，直至0.51.0ml为维持量，有效时应坚持使用12年。核酪注射液 （麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次，每次24ml ；卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在发病季节前用药， 可连
11、用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主 要 用 于 预 防 社和 治区疗 慢获性得支 气性管 肺炎 、 炎感 冒 及 支 气 管 哮 喘【治疗原则及方案】一、治疗原则1 及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识 （抗菌谱、抗菌活性、药动学/药 效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学 ）和治疗指南等。宿主的特 定状态可能增加对某些病原体的易感性（表81），而某些细菌亦有各自 特定易感危险因素（表8
12、2），这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。 抗菌治疗时 应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。表81宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或并发症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、 厌氧菌、 肠道革兰阴性杆菌、 军团菌属、COPD/ 吸 烟 者肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、 肺炎衣原体、 结核分枝杆菌患流感接触鸟类疑有吸入因素金黄色葡萄球菌、 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体、 新型隐球菌厌氧菌结构性肺病（支气铜绿假单
13、胞菌、 洋葱伯克霍尔德菌、 金黄色葡萄球菌管扩张、 肺囊性纤 维化、 弥漫性泛细 支气管炎等） 近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、 肠道革兰阴性杆菌、 铜绿假单胞菌表8-2 某些细菌易感的危险因素特定细菌危险因素耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临 床并发症； 免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）； 接触目托中心的儿童军团菌属吸烟； 细胞免疫缺陷： 如移植患者； 肾衰竭或肝功能衰竭； 糖尿病； 恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院； 心、 肺基础病； 多种临床并发症； 近期应用过抗生素 铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、 肺囊性纤维化、
14、 弥漫弥漫性泛细支气管炎等）；糖皮质激素应用（泼尼松10mg / d）；过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；外周 血中性粒细胞计数1 X 109/L 。2. 重视病情评估和病原学检查 应力争在初始经验性治疗4872小时后进行病情评价。有效治疗反应首先 表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白日胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改 善， 可维持夏有治疗。 如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间， 临床或影像生仍无明显改善， 应 注意分析其原因：其原因包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；少 见病原体（结核杆菌、真菌、肺抱子
15、菌、肺吸虫等）；出现并发症（感染性或非感染性）；非感染性疾病。 如果经过评认为治疗不足可能性较大时， 可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗， 倘若经过一次更换方案仍 无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进 行非感染性疾病的有关检4以及肺活检等。3 初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐0内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙 星、 莫西沙星）。4 轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期 出 院 。5抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7）天，短程治疗可缩短为5天。肺炎 支原体和肺炎衣原体肺炎1014天； 免!健全宿主军团菌病1014天， 免疫抑制宿主则应适当延长疗程。 决定疗程参 考 基 础 疾 病 、 药 敏 及 临 床 病 情 严 重 程 度 等 综 合 考 虑 。6 支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。二、治 疗1初始经验性抗菌治疗推荐药物见表83。表83不同人群 CAP 的初始经验
