中医住院病历书写格式(详细)

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1、入院记录姓名出生地:性别常住地址:年龄单位:民族入院时间: 年 月 日 时婚况病史采集时间: 年 月 日 时职业病史陈述者:发病节气 可靠程度: 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出 现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间 ,发病急缓,原因或诱 因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时, 特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2. 主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3. 病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性

2、加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4. 伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过 ,做过何种检查 ,检查结 果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应: 经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊 疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及 接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮, 多食

3、,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改 变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血 压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹 史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否 经常出现失眠

4、,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性 格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物 质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原 因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时

5、间(或绝经年龄).月经周期(天)36天、间隔天数2830天 生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产), 避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病 故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族 中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等 病史应详细询问记录.不允许只写无特殊记载.体格检查T:匸 P:次/分,R:次/分,BP: / mmHg,H: cm,W: kg. 一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营 养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡

6、,昏 迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等), 望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律, 方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指 纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失); 湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血 (瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度, 有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态; 毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下, 颏下,颈后三角,

7、颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘 窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动, 是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大 小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),1眼球 (凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节 反应),眼球(外型和运动). 耳:耳郭冲耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色疱疹,皲裂,溃

8、疡),气味牙,牙龈舌体,舌质, 舌苔,口腔黏膜扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物, 反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺 (大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管 杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律, 深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小, 对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛 及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙 增宽或变窄.触:语m胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音

9、(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音, 听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理 性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位,范及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离. 右(cm)肋间左(cm)2-3n2-32-3m3.5-4.53-45-6V7-9MCL=8-10 (cm)(锁骨中线居正中线) 听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对

10、不齐,早搏),心音(强度,第三心音, 第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换 术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最 响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉, 左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音血管杂音周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲 张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震0L腹部肿块(部位 大小,表面形态

11、,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中 线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边ffl:H瞬他翻轴 11测伽聊團IT看阳&曲卿畠如 声“旳)晦障住r删觸聲 咚星im黜媲:辜豺期帥孵圈伽钳迹am 形删鞘呻砒册孵寻爾昨陆采:紳站 畲耐葩3卿彌 砂砂砂盘卿01)前耀昨目1 (u6is dn6esei)masraf(u6is i)|suizpn3g)gsygf(u6is6凹巧)鲫创班丫心旧回|口入8)圜g逡 伽他T魅I雪snuopoAui)魅阻仙戸 uueuijjoH)3Kv9f(u6is gpuo;)硝卿(116少 Doppeq

12、o)39 輩垂辜 f(u6is uopjoo)毋墓务 f(u6is uipquaddo)丑斡嘤伞瀬f(u6!S Msuiqeg)丑養輯缈田】l轉旦羸黯(卿趣卿畠畠躊阳脏三無卿,(障9悴富ST解耐)咚輕BI士碍om嘶BI:郦tq除晦圈曲娜覃璽寡和砂軍肿吕雪(卿啊劇劳my劳试验,屈颈试验等.髋关节检查汀homas征,4字试验(Feber征),站立提腿试 验(Trendelenburg试验),Nelaton 线等.膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏 (McMurray)征等.肩关节检查:Dugas征.肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线辅助检查:XXXX年XX月XX日

13、XXX医院,血常规结果.年月医院,尿常规结果.年月医院,心电图.年月医院,X线结果.年月医院,生化检查结果.年月医院,其他检查结果住院医师:XXX另起一页首次病程记录格式1、(第一行)顶格书写病历的时间:年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点伪与后面的诊 断与诊疗计划呼应可标写数字,如一、病例特点),后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为:1)患者系(婴幼儿、青年、中、老年),男/女性,病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。2)主要临床表现:主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3)既往病史、过敏史,外伤手术史、输血史。4)体格检查:四测值(T、R、P、Bp),神志、反应 和阳性及有意义的阴性体征发生部位。、辅助检查资料结果:三大常规、血生化、心电X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP 等。4冲医辨病辨证依据及类证鉴别。对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少3种。5

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