《中医住院病历书写格式(详细)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医住院病历书写格式(详细)（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、入院记录姓名出生地:性别常住地址:年龄单位:民族入院时间: 年 月 日 时婚况病史采集时间: 年 月 日 时职业病史陈述者:发病节气 可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出 现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间 ,发病急缓,原因或诱 因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时, 特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2. 主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3. 病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性
2、加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4. 伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过 ,做过何种检查 ,检查结 果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应: 经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊 疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及 接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮, 多食
3、,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改 变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血 压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹 史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否 经常出现失眠
4、,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史.药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称，用法，过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性 格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物 质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原 因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为: 月经生育史:初潮年龄 末次月经时
5、间(或绝经年龄).月经周期(天)36天、间隔天数2830天 生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产), 避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病 故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族 中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等 病史应详细询问记录.不允许只写无特殊记载.体格检查T:匸 P:次/分,R:次/分,BP: / mmHg,H: cm,W: kg. 一般情况:发育（正常,不正常）与体型（匀称型,矮胖型,瘦长型）,营 养状态（良好,中等,不良）,意识状态（清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡
6、,昏 迷）,面容与表情（急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等）, 望神,望色,体位（自动,被动,强迫,辗转）,步态（走路时的频率,节律, 方式和姿态）.望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指 纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色（潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失）; 湿度与出汗;皮疹（斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹）;皮下出血 （瘀点,紫癜,瘀斑,血肿）,蜘蛛痣;皮下结节（大小,硬度,部位,活动度, 有无压痛）,皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态; 毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下, 颏下,颈后三角,
7、颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘 窝）数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动, 是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发（颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型）,头颅大 小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛，睫毛，眼睑（水肿，运动，下垂，闭合不全,睑内翻）,1眼球 （凸出，凹陷，运动，震颤，斜视），结膜（充血，水肿,苍白，出血，滤泡）,巩膜,黄疸,角膜（混浊,瘢痕,反射）,瞳孔（大小,形态,对称,对光及调节 反应）,眼球（外型和运动）. 耳:耳郭冲耳，听力，分泌物，乳突压痛.鼻:外形，鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物,出血.口腔:口唇（颜色疱疹，皲裂，溃
8、疡）,气味牙，牙龈舌体,舌质， 舌苔，口腔黏膜扁桃体（大小，充血，分泌物，假膜）,咽（色泽，分泌物, 反射）,喉（发音）.颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺 （大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管 杂音）.胸部:胸廓（对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛）,呼吸（频率,节律, 深度）,胸壁（静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆）,乳房（大小, 对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛 及活动等）.肺部:望:呼吸类型，呼吸频率，深度及节律，运动（两侧对比），肋间隙 增宽或变窄.触:语m胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音
9、（清音，浊音，实音，鼓音，过清音,空瓮音，破壶音, 听:呼吸音（性质，强弱，异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音，病理 性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音（鼾音,哨笛音）,湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位，范及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置，范围，节律，频率及强度，震颤（部位期间,如舒张期,收缩期）,心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离. 右（cm）肋间左（cm）2-3n2-32-3m3.5-4.53-45-6V7-9MCL=8-10 （cm）（锁骨中线居正中线） 听:心率（快，缓），心律（不齐，绝对
10、不齐,早搏），心音（强度，第三心音, 第四心音，心音分裂，额外心音，开瓣音），心包摩擦音，人工瓣替换 术后异常音等,杂音（舒张期,收缩期）,杂音应记录出现的时期,最 响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.触:脉象，桡动脉的频率，节律（规则，不规则，脉搏短促），有无奇脉, 左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质，紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音血管杂音周围血管征.腹部:望:外形（腹平，膨隆，凹陷，瘢痕）,呼吸运动，腹壁静脉（怒张，曲 张），腹壁皮肤（皮疹，腹纹），脐的状态，疝，蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛,液波震0L腹部肿块（部位 大小，表面形态
11、，边缘，硬度，压痛，移动度）.肝脏:大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中 线上剑突至肝下缘的距离）,质地（质软,质韧,质硬）,表面形态及边ffl：H瞬他翻轴 11测伽聊團IT看阳&曲卿畠如 声“旳）晦障住r删觸聲 咚星im黜媲:辜豺期帥孵圈伽钳迹am 形删鞘呻砒册孵寻爾昨陆采:紳站 畲耐葩3卿彌 砂砂砂盘卿01）前耀昨目1 （u6is dn6esei）masraf(u6is i)|suizpn3g)gsygf(u6is6凹巧）鲫创班丫心旧回|口入8）圜g逡 伽他T魅I雪snuopoAui)魅阻仙戸 uueuijjoH)3Kv9f(u6is gpuo；)硝卿(116少 Doppeq
12、o)39 輩垂辜 f(u6is uopjoo)毋墓务 f(u6is uipquaddo)丑斡嘤伞瀬f（u6!S Msuiqeg）丑養輯缈田】l轉旦羸黯(卿趣卿畠畠躊阳脏三無卿，（障9悴富ST解耐）咚輕BI士碍om嘶BI：郦tq除晦圈曲娜覃璽寡和砂軍肿吕雪（卿啊劇劳my劳试验,屈颈试验等.髋关节检查汀homas征,4字试验（Feber征），站立提腿试 验（Trendelenburg试验）,Nelaton 线等.膝关节检查:浮髌试验，侧方加压应力试验，抽屉试验，麦氏 （McMurray）征等.肩关节检查:Dugas征.肘关节检查:Mill征，肘后三角与Hueter线辅助检查:XXXX年XX月XX日
13、XXX医院,血常规结果.年月医院,尿常规结果.年月医院,心电图.年月医院,X线结果.年月医院,生化检查结果.年月医院,其他检查结果住院医师：XXX另起一页首次病程记录格式1、（第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、（第三行或第四行）顶格书写病例特点伪与后面的诊 断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：1）患者系（婴幼儿、青年、中、老年），男/女性，病程有多长时间（不需重写主诉或现病史）。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值（T、R、P、Bp），神志、反应 和阳性及有意义的阴性体征发生部位。、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP 等。4冲医辨病辨证依据及类证鉴别。对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少3种。5
