《2014年ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014年ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布了“2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。相关内容同步发表于美国心脏病学杂志（J Am Coll Cardiol）和循环（Circulation）上。该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期
2、治疗的心血管疾病和危险因素。指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：级、a级、b级和级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A 级、B级和C 级。指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以
3、下情况，应进行超声心动图检查： 既往1年内未进行过超声心动图检查； 与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（/C）。2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（/C）。3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（a/B）。4. 对于无症状严重二尖瓣反流成人患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（a/C）。5. 对于左心室射血分数正常、无症状严重主动脉瓣反流成人患者
4、，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（a/C）。6. 对于无症状严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合进行经皮二尖瓣球囊分离术的患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（b/C）。其他临床危险因素1. 对于带有心血管植入式电子装置（cardiovascular implantable electronic device，CIED）的患者，在进行择期手术前，手术医师应与植入CIED的医师进行沟通，以预先制定CIED的围术期管理计划（/C）。2. 对于合并肺动脉高压的患者，若进行非心脏手术，应继续进行靶向药物治疗，如5型磷酸
5、二酯酶抑制剂，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，内皮素受体拮抗剂和前列腺素，除非患者存在禁忌证或不能耐受（/C）。3. 对于合并肺动脉高压的患者，在进行非心脏手术前，由肺动脉高压专科医师对患者进行评估可产生获益，对于围术期风险增加的患者尤为如此，除非推迟手术的风险超过潜在的获益（a/C）。围术期心脏检查方法多因素危险指数1. 对于进行非心脏手术的患者，使用经验证的风险预测工具，可有效预测围术期主要不良心脏事件（major adverse cardiac event ，MACE）的发生风险（a/B）。2. 对于围术期发生MACE低风险患者，在进行手术前不建议进行进一步的检测（/B）。围术期心脏评估第一步
6、，对于合并冠状动脉性心脏病（coronary artery disease，CAD）或有CAD危险因素的患者，若拟进行手术，首先应评估手术的紧急性。若为紧急手术，明确可能影响围术期管理和手术进行的临床危险因素，同时根据临床评估结果，进行恰当的监测和管理（见图1）。第二步，若为紧急或择期手术，明确患者是否存在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），若存在，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死临床实践指南（UA/NSTEMI and STEMI CPG）中的指南指导药物治疗（guideline-directed medical t
7、herapy，GDMT）进行心脏病学评估和管理。第三步，若患者存在稳定型CAD的危险因素，则应结合临床或手术风险，评估其围术期发生MACE的风险。风险评估可使用美国外科医师学会全国外科手术质量改进项目（American College of Surgeons NSQIP）风险计算器、修订后心脏危险指数（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）和估计的手术风险。例如，患者若进行极低危手术（如眼科手术），即使合并多个危险因素，发生MACE的风险仍较低；患者若行大血管手术，即使合并较少的危险因素，发生MACE的风险也可能增加。第四步，若患者发生MACE的风险较低（1%），无须
8、进行进一步检查，即可进行手术。第五步，若患者发生MACE的风险增加，应使用客观检测方法或量表如杜克活动度状态指数（Duke Activity Status Index，DASI）评估心功能容量，若患者具有中度、良好或极好的心功能容量4代谢当量（metabolic equivalent，MET），无须进行进一步评估，即可进行手术。第六步，若患者心功能容量差（10 METs）的患者，无须进行进一步的运动试验和心脏影像学检查，即可进行手术（a/B）2. 对于围术期风险增加但心功能容量未知的患者，若治疗方案可能改变，可进行运动试验，以评估心功能容量（b/B）。3. 对于围术期风险增加但心功能容量未知的
9、患者，可考虑进行心肺运动试验（b/B）。4. 对于围术期风险增加、但心功能容量为中度至良好（4METs10）的患者，无须进行进一步的运动试验和心脏影像学检查，即可进行手术（b/B）。5. 对于围术期风险升高且心功能容量差（4 METs）或未知的患者，若治疗方案可能改变，可进行运动试验和心脏影像学检查，以评估有无心肌缺血（b/C）。6. 对于进行低危非心脏手术患者，常规进行无创负荷试验筛查无获益（/B）。无创药物负荷试验1. 对于非心脏手术风险增加且心功能容量差的患者（4 METs），若治疗方案可能改变，可进行无创药物负荷试验，如多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像（a/B）。2. 对
10、于进行低危非心脏手术患者，常规进行无创负荷试验筛查无获益（/B）。冠状动脉血管造影1. 不建议术前常规进行冠状动脉血管造影（/C）。围术期治疗非心脏手术前冠状动脉血运重建1. 若根据现有的临床实践指南，患者有进行血运重建的适应证，建议在进行非心脏手术前进行血运重建（/C）。2. 若仅为减少围术期心脏事件，不建议术前常规进行冠状动脉血运重建（/B）。既往行PCI患者进行择期非心脏手术的时机1. 对于进行球囊血管成形术及植入裸金属支架（bare-metal stent，BMS）的患者，择期非心脏手术应分别推迟至术后14天和30天（/B）（见图2）。2. 对于植入药物洗脱支架（drug-elutin
11、g stent，DES）的患者，择期非心脏手术以延迟至术后365天最佳（/B）。3. 对于需要进行非心脏手术的患者，临床医师之间应就术中停用或继续应用抗血小板治疗的相对风险达成共识（a/C）。4. 对于植入DES的患者，若推迟手术的风险大于预期的缺血或支架内血栓形成风险，则可考虑将择期非心脏手术推迟至术后180天（b/B）。5. 对于围术期需要停止双联抗血小板治疗的患者，不建议在BMS植入30天内和DES植入12个月内进行择期非心脏手术（/B）。6. 对于围术期需要停用阿司匹林的患者，不建议在球囊血管成形术14天内进行择期非心脏手术（/C）。围术期受体阻滞剂的应用1. 对于术前长期服用受体阻滞
12、剂的患者，建议围术期继续服用该类药物（/B）。2. 无论何时开始使用受体阻滞剂，术后根据患者的临床情况应用受体阻滞剂是合理的（a/B）。3. 对于术前风险分层为中高危的心肌缺血患者，围术期开始应用受体阻滞剂是合理的（b/C）。4. 对于有3个或3个以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、CAD、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂是合理的（b/B）。5. 对于有长期使用受体阻滞剂适应证、但无其他RCRI危险因素的患者，围术期开始使用受体阻滞剂能否降低围术期风险尚不明确（b/B）6. 对于术前开始使用受体阻滞剂的患者，围术期可适当延长受体阻滞剂的应用，以提前评估其安全性和耐受性
13、，术前最好应用1天以上（b/B）。7. 不建议在手术当天开始应用受体阻滞剂（/B）。围术期他汀类药物的应用1. 对于正在服用他汀类药物的患者，围术期可继续服用该类药物（/B）。2. 对于进行血管手术的患者，围术期开始服用他汀类药物是合理的（a/B）。3. 对于进行非心脏手术风险增加、根据GDMT有使用他汀类药物适应证的患者，可考虑围术期开始使用他汀类药物（b/C）。2受体激动剂1. 对于进行非心脏手术的患者，不建议应用2受体激动剂，以预防心脏事件（/B）。血管紧张素转换酶抑制剂1. 围术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（a/B）。2. 若术前停用ACEI和血管紧张素受体阻滞剂，术后若患者临床情况允许，应尽快重新开始服用上述药物（a/C）。抗血小板药物1. 对于植入BMS或DES后46周的患者，若需要进行紧急非心脏手术，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（
