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1、掌控管理的细节一一六西格玛在安全管理中的运用1 %的缺陷就意味着：每小时丢失20 , 000件邮包，每周做错5, 000例外科手术，大型机场每天发生45起事故，每年有200，00 0张 处方配错药根据这些惊人的统计，是否还有人为做对99%的事情而 感到沾沾自喜？西格玛（希腊字母c）在统计学中用来表示标准偏差（均方差）。作为一种测量方法，西格玛用来确定一个公司或者一个项目到底出了多 少差错，无论这个公司是从事哪种行业的。根据六西格玛的方法，错误 次数越少，质量等级越高，一西格玛表示有68 %的产品合格，三西格马表示合格率上升到93.3 %，到六西格玛合格率达到99.999 66 %，每百万次操作
2、缺陷数只有3.4个。上个世纪90年代初，摩托罗拉公司率先提出六西格玛质量体系 概 念，由于采用六西格玛模式，该公司生产效率每年提高12.3%,由质量缺陷造成的损失减少84%，操作失误降低99.7 %。90年代中后 期，通用电气公司也开始实施六西格玛，取得了巨大的效益，1998年节省资金75亿美元，1999年节省160亿美元。该公司首席执 行官 杰克韦尔奇说：“六西格玛已经彻底改变了通用电气公司，构 建了公 司经营的基因密码，已经成为通用电气的最佳运作模式管理的要义在于能够迅速地构建一个有效的体制，将所有细节都置于经理人直接或间接控制之中。六西格玛的管理理念认为如果你能够衡 量出流程中的偏差数量
3、，你就可以找到系统地消除这些偏差的办 法，并 尽可能地向完美靠近。任何事故从理论上和客观上讲都是可以预防的。现代工业生产系 统 是一个人造系统，这就给预防事故提供了基本前提。因此，如果把六西 格玛运用到安全生产过程中，通过六西格玛的工具努力找出事故发生的 根本原因和避免事故发生的对策，提高企业的安全标准，降低误动 作，可以从根本上消除事故隐患，帮助企业实现工伤事故零目标。六西 格玛要求每一百万个危险隐患，不能产生超过3.4次事故；每一百万 次作业，不得出现超过3.4次危险。一旦六西格玛在企业的安全 生产过 程中得以实现，不难想象，企业的安全生产水平将进入一个全 新境界。笔者有幸接受过六西格玛的
4、绿带和辅导员培训，绿带在六西格玛中 是最低级别，绿带上一级是黑带，再上一级就是黑带大师。我也曾带领 团队完成过两个安全改善项目，作为项目发起人，对于六西格玛在安 全生产中起到的效果，深有体会，所以想向大家推荐六西格玛这个利 器。要做好一个六西格玛项目，首先要组建一个团队，确定团队的项目发起人(teamleader )，在整个过程中需要掌握好五个步骤:1. 识别问题2. 分析原因3. 产生/选择对策4. 实施/评估结果5. 对改进之处标准化/复制步骤描述步骤行动识别问题a.画流程图。b.选择衡量指标。C.按层次排列数据。d.陈述问题。分析原因a.剥开表面原因，发掘根源。b.证实每个可疑的根本原因
5、。产生/选择对策a.确定可以减少或杜绝根源的行动。b.根据对问题影响的程度来选择可米取的行动。C.计划实施选择的行动。d.报告你的发现，以征求批准实施。实施/评估结果a.实施计划。.b.对可衡量的改进之处进行评估（如果不明显，返回到步骤1）。对改进之处标准化/复制a.确保成果是真实持久的。b.确定是否此解决方法在别处也有效。C.确正从中得到的训诫及下一步该做什么。d.庆贺。第一步识别问题识别问题是六西格玛的第一步，如何找到问题的关键对于六西格玛是很重要的。1.我们可以通过流程图（如图给车加油）来了解每个过程，研究 每 个过程对操作人员存在的危险。绘制流程图是将某一过程的所有作业环 节文件化，按
6、发生的先后顺序详细描述这些活动。流程图可以澄清工 作环节的先后次序，突出不足和遗漏之处。对于那些参与该过程 的人而 言，流程图使他们清楚该过程是如何运行的，从而促进他们工作的一致 性。2 .根据工作流程选择需要改进的衡量指标。我们每天都在使用指 标和度量准则，例如：汽车的车速表、压力容器的压力表、液位表，温 度表、电流电压表等。一个过程的指标应符合系统的整体目标，良好的 指标应监测那些对于作业人员来说是有意义的，体现作业人员要求的东 西。作业人员对指标的要求不外乎三点：安全、环境、效率。准备好与 这些特点相关的各项指标，以便跟踪作业人员的要求（已表明的和未 表明的）。3.用流程图来确定哪些地方
7、已经被测量过，哪些地方应该进行测 量。包括对过程的整体效益和对过程产出量有关键影响的活动进行测 量。有两种数据测量方法：离散性数据一一可数，例如：事故的次数;连续性数据一一可测，例如：每次事故损失工时数。为了发挥指标的作用，应选择一个谨慎的方式来收集要用的数据。 用指标清楚展示问题，描述现状与理想状态之间的距离，并进一步说明 问题中有待改进的情况。4.好的陈述是具体而易懂的。书写问题报告应遵守“三要”与“三 不要”原则：要清楚地表明该问题如何与系统的业绩相关；要尽可能以 数量、可量度的术语来陈述问题；要确保问题的规模、范围是可以解决 的。不要陈述一个对问题原因预先形成的想法，如“由于”、“因
8、此”等字眼不应出现在一份问题报告中；不要暗示一个特殊的解决方 法，如“缺乏”、“不足”等字眼不应出现在问题报告中；不要将问 题 归咎于某人或某个小组，问题报告所针对的应是在过程中如何运作。第二步分析原因剥开问题的表层原因，揭示出问题潜在的根本原因。“剥开”问 题 的表层原因是把问题分不同的层次来解决。分析是追寻问题产生原因 的过程，也许会找到许多原因，要识别出最主要的原因一一根源。通过分析流程图中的典型过程缺陷，并借助于安全系统工程的工具来寻找事故发生或安全隐患的根源。产生小差异的原因是普遍原因，普遍原因一般难以辨识。他们是 过 程内部和周围环境多种自然因素综合作用的结果。 表面来看，普遍 原
9、因对过程没多大影响，它们具有自然、随机、可测量的特点。产生较 大差异的原因是特殊原因，特殊原因不经常出现并容易辨识。当特 殊原 因出现，即会导致较大差异。在调查原因时，对差异的了解是非 常重要 的。所有的过程输出都有一些差异，差异是正常现象，随处可 见。有些 差异也许是肉眼所不能见的，但它总是可测量的，差异来自多方面。实 际上当差异增加时，安全事故发生机率加大，成本增加。困难的是，识 别差异产生的原因，及减少差异的影响以使作业环境安全，效率大大提 高，作业人员感到满意。1.通过分析团队收集的数据（资料）寻找造成事故和隐患的原因， 并识别其特殊原因：什么是不寻常的？是否发生了一些不经常发生的问题
10、。自从问题发生后，有什么改变？ 2 .辨识根本原因的方法： 根本原因是其他原因的来源分析过程中根本原因会多次出现。根本原因不存在，其他原因也将随之消失。根源不是现象。例如，打喷嚏是生病的表现，但生病的根本原因不是打喷嚏。运用你的判断力，如果错了，你可以回过头来再试别的方法。3 .证实根本原因的几个步骤：把需要证实的原因分离出来。减少或消除原因。确定对问题产生的影响。第三步产生/选择对策产生/选择对策是为了减少或消除问题产生的根本原因而采取的 最佳作业计划。计划使问题有了解决的期限，该行动计划应详细叙述 实施最佳对策的具体步骤，从而达到长期减少或消除问题根本原因的效 果。一个对策计划应该包括有助
11、于成功执行对策所需的每一个行 动，行动计划是将责任分派下去以执行所定对策的有用工具，按这种 方式所做的计划文件便于对进度的监测。在此过程中，往往会由于种种原因可能发生阻止成功执行对策的障 碍，因此在产生/选择对策过程中，应采取冗余原理，同时制定一个应 急计划，确保对策能够有效执行。明确对完成对策有推动作用或有帮助 的动力，并对每一个阻力至少要产生一个反向动力（应急计划），从而 使得团队对每一个阻碍都有一个或一个以上的帮助计划去消除负面影 响。第四步实施/评估结果该过程应包括：实施对策后，针对确定的根源问题，获取可测量 的 改善证据；针对整个问题，获取可测量的改善证据。建议先作试行，以 此来评估
12、对策的有效性，试行可以确保以后成功地执行对策。为了使 行动有效，应让每一个对策执行者明白行动的原因，并尽早让有关人 员参与行动，以确保行动的潜在变化更易让人接受。如果计划达到 预期 效果，说明计划奏效了，否则要查明原因并调整计划。这时需要 回到第 三步，彻底了解该计划，然后与有关人员做必要的修改，并想办法帮助 其他人执行计划。应该认识到一般人对付变化不是容易的事，所以要经 常向别人提供所需的帮助，并给予其鼓励。如果评估可测量的改善时发现效果不明显，建议再返回到第一步， 证明行动有效的最有说服力的证据就是可测量的改善状况。在安全管 理过程中，有时还没有真正找到一些不安全状态发生的根本原因，问题却
13、暂时消失了，这就是所谓“霍桑效应”。该效应之所以产生， 由于人们在安全管理人员或其主管直接到现场监视时，会更认真地工 作，严格遵守劳动纪律，遵守设备安全操作规程，一旦监视撤消，工作 活动恢复常态，问题就又出现了。注意分析没有达到目标的原因：1.问 题的剥层法没到位。2 .问题陈述不适当。3 .分析问题不够或不准确。4 .对根本原因的验证不充分。5 .在执行过程中没有跟进。第五步对改进之处标准化/复制对改进之处标准化/复制的目的是要保持有效的对策。一旦团队确信 结果有效，就要把解决问题的方式插入到标准化过程中去成为标准 过程 的一部分，这样就能保证问题不再发生。长期将确保有效解决问题的所 有行动
14、积累在一起，就形成了某一过程的管理系统。该系统将过程管理 所需的行动成文，并根据需要执行。与此同时，团队需要跳出目前所针对的问题，确定解决问题的方法 在其他方面是否有效，从而扩大所采取行动的正面影响，让其他人从中 受益。将团队所利用的工具/技巧整理成文，供其他团队参考，看是否 对他们的问题奏效，可以列一个分享团队成果的潜在用户表。总结经验教训，当成功地完成了一个项目之后，团队从中得到了什 么？1.我们做得好的地方是？2 .我们有待提高的方面是？3 .哪些方面我们会有不同的做法？不断改进，是对任何一个项目的要求。一旦项目完成之后，庆祝 和 认可是解决问题过程中关键的一步，它帮助团队保持成功的激情和冲 劲，其他人看见团队的成绩和团队精神也想参加进来。由于团队的 成绩，以及团队的成绩得到了承认，因而也就产生了个人的成就感
