《康复病例模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复病例模板（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、入 院 记 录神经康复科住院病历（第 次）姓名:性别:年龄：民族：婚姻状况：籍贯：职业：身份证号：工作单位：住址:入院时间：病史采集时间：联系电话:入院情况：病史陈述者:联系人：与患者关系：联系人电话：现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体 格 检 查T： P:次/分 R:次/分 Bp： /mmHg一般状况：体型（正力型、无力型、超力型）,发育（正常、畸形)，营养(良好、中等、不良）,体重 82 Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言语（流利、不清、失语)，体位（主动 、被动、强迫)，查体（合作、不合作）皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异
2、常 头颅：正常 ,异常 眼：正常 ,异常 耳:正常 ，异常 鼻：正常 ,异常 口腔：正常 ,异常 颈：正常 ,异常 胸部：正常 ，异常 肺脏:正常 ,异常 心脏：正常 ，异常 腹部：正常 ,异常 肛门,直肠:正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 ，异常 骨盆：正常 ,异常 四肢：正常 ,异常 神经系统：正常 ，异常 简易精神状态检查量表（MMSE）序号检查内容初期评定中期评定末期评定年 月 日年 月 日 年 月 日1今年的年份？现在是什么季节？现在是几月份？今天是几号？今天是星期几?1. 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 0 1。 01 01 01
3、 01 02咱们现在是在哪个城市？咱们现在是在哪个区?咱们现在是在哪个地方？1 01 01 0 1 0 1 01 01 0 1 0 1 03现在我告诉您三种东西,在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、041007？连续五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06（出示手表）这个东西叫什么（出示铅笔)这个东西叫什么1、01、01、01、01、01、07请您跟我说：四十四只
4、石狮子1、01、01、08我给你一张纸,请你按我说的去做，现在开始:用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分）,放在您的左腿上（1分)3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示写有“请闭上您的眼睛的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做1、01、01、010请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）1、01、01、011出示图案.请您照样把它画下来。1、01、01、0 总分评定者 评分标准:满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分 神经系统检查表一、 利手 (右利手,左利手,混合利手)二、颅神经嗅神经(
5、嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅） 视神经 视力 视野 眼底 动眼神经 滑车神经 外展神经 眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视） 眼球运动 （正常,异常） 轴 辐 （正常，减弱，不能） 眼睑下垂 （），（+) 复 视 （-）,（+） 眼球震颤 (），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形状 （圆，不整） 直接对光反射(正常，迟钝，消失） 间接对光反射（正常，迟钝，消失） 三叉神经颜面感觉 (正常，减退，消失、过敏）角膜反射 （正常，迟钝，消失）咀嚼运动 （正常,减弱,不能）面神经 额 纹 （对称，一侧变浅） 鼻 唇 沟 (对称，一侧变浅） 面肌痉挛 （-)，（+） 舌前2/3味觉 （正常，减
6、弱）听神经听力 （正常,减弱）气导（，）骨导Weber实验 (居中,偏左，偏右）舌咽神经 迷走神经 舌后1/3味觉 （正常、减弱） 软腭活动 （对称，一侧变差,消失）发 生 (正常，嘶哑,构音不清，无声）吞 咽 （正常，呛咳，不能) 咽 反 射 （正常，迟钝，消失）副神经 耸 肩 (正常,减弱,不能） 转 颈 （正常，减弱,不能）舌下神经 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎缩 （-）,（+）舌肌纤颤 (），（+)三、反射，病理反射，感觉，共济失调项目左右项目左右浅反射上腹壁感觉痛觉减退正常中腹壁温度觉减退正常下腹壁位置觉减退正常深反射肱二头肌触觉减退正常肱三头肌震动觉减退正常膝腱实体觉
7、减退正常跟腱二点辨别觉减退正常髌阵挛共济运动指鼻试验不能准踝阵挛跟膝胫试验不能准病理反射HoffmanRomberg征不能不能Babinski植物神经皮肤温度正常正常Chaddock湿度正常正常Oppenheim颜色正常正常Gordon排尿异常无下颌反射排尿方式自行排出吸吮反射余尿量（ml）未测掌颌反射排便情况正常检查者： 检查日期： 年 月 日肌痉挛评定（改良Ashworth法）部 位初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日左 右左 右左右颈 屈 伸 躯干 屈 伸 上肢上肢 屈 伸 下肢 屈 伸 手 屈 伸评 定 者注：0级：无肌张力增加。 级：肌张
8、力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50之内出现突然卡住,然后在关节活动范围50之后均呈现最小阻力。级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动.级：肌张力严重增高，被动活动困难。级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 肌 围 度 评 定 部 位 初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右上臂鹰嘴突上（5cm） 屈 伸前臂鹰嘴突下（5cm） 屈 伸大腿髌上 （10cm） 屈 伸 小腿髌下 （10cm） 屈 伸 评 定 者 简化Fugl-Meyer运动功能评分法项 目 内 容初期评定中期评定末期评定 0 分 1 分 2 分 日年 月 日年 月 日年 月 日上肢 坐位上肢 坐位1。有无反射活动（1）肱二头肌（2)肱三头肌不能反射活动同上能引起反射活动同上2.屈肌协同运动（3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展90（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能进行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上无停顿地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌协同运动（9）肩内收、内旋
