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1、工亡赔偿协议书范本甲方：广州市XXX工程有限公司法定代表人： XXX职务：经理乙方：刘 XX刘三之父，身份证号码：黄 XX刘三之母，身份证号码：乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于 XX年 8 发生工伤事故，经抢救无效于 XX年 8 月 7 日死亡。刘三，男，岁，证号码：，供养亲属及直系亲属身份情况：月7 日身份父亲： XX年龄： 50 岁，出生日期：年12 月 14 日，家庭住址：；母亲： XX年龄： 45 岁，出生日期：年4 月 22 日，家庭住址：。为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和 国劳动法、工伤保险条例、 省工伤保险条例等有关法律法规， 现甲、乙双方就赔偿问题，
2、 在平等协商、 互谅互让的基础上， 自愿达 成如下协议：一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 351000 元（大写：叁拾伍万壹仟元整） 除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起， 甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回
3、河南省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。三、 付款方式和付款时间甲方于 XX年 8 月 25 日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。四、 乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。五、 乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人 士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。六、违约责任1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支 付守约方人民币351000 元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应 向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通误工费（每天 50 元）、公证费、律师费。讯费、七、争议解决甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成， 任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。八、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议 一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章）：乙方签字：签订时间： XX年 XX月 XX日
