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1、.一、牙痛一、 询问病史要点现病史1.询问疼痛出现的时间、性质（自发性还是冷、热刺激后痛）、剧烈程度、持续时间 2.是否知道牙痛的部位；痛时是否扩散到其它部位 3.是否有牙疼和反复肿痛的病史；是否先疼后肿 4.疼痛激惹和缓解因素。 5. 患者疼痛史与治疗的关系。 6.是否有牙松动和食物嵌塞史7.是否伴有张口受限、吞咽痛等其他症状。既往史 可疑患牙的治疗、修复、牙外伤 和 牙正畸史；牙外科正畸 或 拔牙史； 口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。全身情况 有无 冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期 或 更年期等。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 慢性牙髓炎 急性牙髓炎 龋病 急性智齿
2、冠周炎 牙本质过敏 牙隐裂 慢性根尖周炎 急性根尖周炎 牙周脓肿 急性龈乳头炎 二、 临床思辨1.疼痛的性质和程度询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛？尖锐而剧烈的疼痛 一般考虑为急性炎症。如急性牙髓炎、急性根尖炎等；跳痛 或 搏动性疼痛 应考虑为 急性化脓性炎症。难以忍受的针刺、刀割、撕裂 或 电击样痛 则是三叉神经痛特有症状；钝痛、隐痛 或 胀痛时，则多考虑为慢性炎症。2.疼痛发生的时间和持续时间 疼痛发生的时间是询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前，吃饭时还是饭后，静止时还是活动时 等。 夜间发生牙痛或夜间牙痛加重 是 牙髓炎疼痛的特点，进食痛 或
3、定时的牙痛多考虑为 慢性牙髓炎。疼痛发生的持续时间是 询问患者的牙痛是 持续性疼痛 还是间断性疼痛，每次疼痛 和间隔的时间等。 如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短，多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔时间短，疼痛时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为 疾病的晚期 或 牙髓炎已发展为急性根尖周炎。3.疼痛部位的确定及放散的范围 疼痛部位的确定是 询问患者的牙痛是 局限性疼痛、放散性 或 牵扯性疼痛。局限性疼痛指疼痛仅局限于患牙，患者能明确指出疼痛的部位。牵涉性疼痛指患牙产生的疼痛可向一定区域放散，患者难以指出痛牙所在，仅能指出疼痛的区域，如左侧或右侧。如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼痛
4、则 应考虑有 牙髓炎存在；患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周 和 牙周组织的炎症疾病。4.疼痛的激惹因素 疼痛的激惹因素是询问患者的牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失 和 持续 是考虑一下最有可能的几种常见疾病范围的重要依据： 患牙疼痛 为 自发痛 或 激发痛。自发痛是指患牙无任何激惹因素而发生的疼痛，常在咀嚼器官处于静止状态下发生。激发痛是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛，患者常能说出疼痛的明显诱因。 自发痛是牙髓炎症特有的症状。遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋； 自述遇冷热刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑深龋； 遇机械 和 冷刺激牙酸
5、软痛，刺激除去后痛立即消失考虑牙本质过敏症； 冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂，多考虑可复性牙髓炎； 冷热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为 急性牙髓炎； 冷热刺激牙痛，刺激除去后痛持续，多考虑有慢性牙髓炎； 热刺激牙痛重，而冷刺激牙痛减轻 是 化脓性牙髓炎特有的症状。 轻微刺激某特定部位，如“扳机点”引起剧烈疼痛则是三叉神经痛特有的症状。 5.患者疼痛史 与 治疗的关系 患者疼痛史 与治疗的关系式询问患者的患牙或疼痛部位是否接受过治疗，哪些治疗，治疗对疼痛的影响，疼痛发生在治疗前或治疗后等。 如 牙髓治疗期间或根管充填后近期发生的牙痛，多为与治疗有关的反
6、应性根尖周炎； 拔牙后23天主诉的疼痛或疼痛加重 则多应考虑有发生 干槽症的可能性。问清这些情况不仅有助于对疾病作出进一步的判断，而且可以指导制定合理的治疗计划。二、牙松动一、 询问病史要点 （一） 现病史1.何时出现的牙松动，牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动。 2.是否伴有牙移位。1. 其他部位有无牙松动的情况 3.牙龈肿胀情况，肿胀的部位和范围，有无流脓。 4.牙龈出血情况，出血的部位。 5.是否伴有牙痛或根尖部肿胀，牙痛的时间，牙齿有无伸长感。 3.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常4.有无进食时疼痛或疼痛加重5.有无食物嵌塞及口腔异味史7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。
7、8.相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。 9.患者的年龄，是否为儿童替牙期。 （二） 既往史有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。 有无牙因松动而脱落史。 药物过敏史及是否曾有过牙龈出血、肿痛等病史。（三） 全身情况有无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药，是否做过头颈部放疗。有无发热、寒战等 （四） 家族史父母有无牙早失现象。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断松动的病程，是否有诱发因素、伴随症状如何，是否与进食有关，患者是否患有与牙周病相关的全身疾病；自发病以来是否治疗，行哪种治疗及疗效如何。牙周炎（慢性牙周炎 侵袭
8、性牙周炎）、急性根尖周脓肿、牙周脓肿、咬合创伤、糖尿病、牙外伤、颌骨肿瘤二、 临床思辨根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。1. 牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动，何时出现的牙松动。多个牙松动提示导致牙松动的疾病为侵犯范围较大的疾病，其中牙周炎常多侵犯全口多处部位，牙松动可不局限于单处部位；颌骨骨髓炎、颌骨囊肿 或 肿瘤也可能导致多个牙松动，但多为相邻部位的牙；而急性或慢性根尖周炎常为单个牙受累。通过了解牙松动出现时间的长短，可了解到导致牙松动的疾病史慢性疾病还是急性疾病。牙外伤、急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、颌骨骨髓炎都是急性疾病，牙周炎、颌骨
9、囊肿 和 颌骨肿瘤多为慢性疾病，但有时牙周炎也会表现为急性牙周脓肿，应根据其他表现来鉴别。慢性根尖周炎急性发作也表现为急性疾病，但同时也急性发作之前也会有慢性表现。 2. 是否伴有牙齿移位。牙周炎尤其是侵袭性牙周炎患者在牙松动的同时，也常表现出牙齿移位。牙外伤受到撞击时也会伴有牙的移位。3. 牙床肿胀情况 了解是否伴有牙床肿胀，如有肿胀，则要了解肿胀出现的时间、肿胀的部位和范围。牙床肿胀反映牙龈是否存在炎症，肿胀出现的时间可反映是急性炎症还是慢性炎症，肿胀的部位和范围反映出炎症是局限性还是广泛性。急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、牙周炎时的牙周脓肿 多为急性的、局限性的肿胀，而急性骨膜炎 则表
10、型为急性的、广泛性的蜂窝织炎。慢性牙周炎 和 侵袭性牙周炎也会表现为牙龈肿胀，但为慢性的广泛性的局限于牙龈的轻度肿胀。4. 牙龈出血情况牙龈出血可反映牙龈外伤和牙龈炎症，并要了解引起牙龈出血的诱因是什么，牙龈出血症状出现的时间。外伤可以引起牙龈出血，会伴有外伤史，为急性症状；牙周炎也会伴有牙龈出血，但为牙龈炎症引起，表现为慢性症状，为刷牙、吃东西等因素刺激后出血，并注意了解牙龈出血的部位，有助于了解病变部位。5. 是否伴有牙痛 或 根尖部肿痛，牙痛的时间，牙有无伸长感。急性根尖周炎常表现为局限于病变牙的牙痛，有根尖部肿痛和牙齿伸长感；急性骨髓炎 也会有疼痛但为牙床的肿痛。6.有无咬合痛 或 咬
11、合不适 及出现的时间。急性根尖周炎会表现为局限于病变牙的咬合痛，急性根尖周膜炎会表现更为剧烈的咬合痛，并且会有较长时间的咬合不适症状。慢性根尖周炎也会表现为较长时间的咬合不适症状。7.有无外伤史 及 外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。这是诊断外伤导致牙松动最重要的病史。8.相应部位有无肿物 或 颌骨膨隆 及出现的时间。颌骨囊肿 或 颌骨肿瘤 会表现为颌骨膨隆。9.患者的年龄，是否为儿童替牙期这是鉴别乳牙滞留 和牙早萌极为重要的病史。患者的年龄在鉴别慢性牙周炎 和 侵袭性牙周炎时 也是一个重要的参考因素，侵袭性牙周炎患者的发病年龄早，病情发展快，病情重，在年轻时就会表现为多个牙松动，而慢性牙周炎患
12、者往往在年龄较大时病情才发展到重度阶段，才会发生牙松动。10.有无全身症状，如有无发热、寒战等。颌骨骨髓炎常伴有发热等全身症状。11.既往病史 和全身情况 会提供更多的信息，有助于鉴别导致牙松动的原因，例如，若以前曾有牙因松动而脱落史，则可能提示患有牙周炎；如近期曾进行过牙周手术，提示可能是由于牙周手术导致的短暂的松动；如做过正畸治疗，可能提示由于正畸导致的牙根外吸收而导致牙松动。 三、牙龈出血牙龈出血时口腔中常见的症状，有很多疾病会表现出牙龈出血，可以使口腔疾病如牙周炎等，也可以是全身疾病在口腔的表现，其治疗方法大相径庭。因此对具有牙龈出血症状的疾病进行鉴别十分必要。口腔科医师可根据患者的主诉提出相关
