婚前体检表格模板

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婚前体检表姓名性别出生年月招八、片民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话职业工作单位(毕业院校)报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目(在每一项后的空格中打“皿答 有”或无”,如故意隐瞒,后果自负)病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢tqrzr风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备注:受检者签字:体检日期: 年 月 日身高厘米体重公斤血压/ mmHg病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。内心脏心界杂音心率次/分律肺腹部科肝神经系统脾1其他建议医师签字病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目冃匕功能如何。外甲状 腺乳腺科浅表淋巴 结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖器其他建议医师签字裸眼右矫正右医师签字眼科视力左视力左色觉其他建议医师签字

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