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1、2011年医疗管理督导检查问题汇总一一护理院感部分一、护理部管理1. 护理部组织体系：各医院都具备了护理部、护士长二级垂直组系，有健全 的各项护理管理制度。去年检查只有一家医院没有护理部主任，希望今年这个医 院尽快完善护理部的组织建设2. 希望各医院逐步建立拥有各级护理职称人员的技术梯队包括副主任护师、 主管护师、护士、护理员，为责任制护理的开展创造有利条件。福州现代已配备 了各级别职称的护理人员3. 关于护理部主任查房：护理部护理质量查房要求做到每月一次，有护理部 主任参加、有指导意见、有记录。护理部主任业务查房应不定期，遇有疑难病症、 大手术、病重病危、存在有压疮隐患的的，都要求护理部主任
2、参加查房，并有指 导意见，有记录。只有个别医院护理查房没有护理部主任指导意见4. 护理部技术档案存在的问题：普遍内容不齐全。合格的护理技术档案，应 按公司去年督导检查的标准要求，具备以下材料：学历证书、职称证、注册、执 业许可证、变更、护理技术考核、护理理论考试成绩5. 护理人力资源管理方面：个别医院存在有护士没有资质，要遵循卫生部护 士准入制，杜绝无证上岗6. 关于技术考核、理论考试方面:各医院护理部要按照卫生部护理管理要求， 做到每位护士每月要考核护理技术操作一次、要有记录，护理基础理论知识考试 一次要有试卷7. 护士仪表素质方面存在的问题：，护士的头发前面过长，同一医院护士穿 的工作鞋各
3、式各样，护士里面穿的衣服露在护士服外面，希望护理部要经常加强 护士仪表素质的教育8. 护理技术操作考核：考核的项目是密闭式静脉输液，护士在进行输液操作 时，基本都存在违反无菌技术操作基本原则的现象护士给病人输液时、皮肤只消毒一次、一根消毒棉签消毒数个瓶盖护士输液操作时口罩只戴在嘴上，鼻子露在外边护士输液不推治疗车、端着治疗盘去，输液操作时治疗盘放在病人的沙发扶 手上，没有采取任何消毒措施又放回治疗室清洁区的操作台上铺好的无菌盘没有记录有效时间100%存在化药不完全的现像。二、输液大厅管理1. 医院的配液室里面设有处置室，造成了由洁到污的流程，严重违反了无菌 技术操作原则2. 清洁区、污染区分区
4、没有明显标志3. 一次性输注用品如输液器、注射器等放置在腰以下的柜子里，且存放一次 性物品的柜子距地面不足20cm4. 护士无菌技术操作观念极差，将医疗垃圾、生活垃圾贮存器紧靠清洁区治 疗台放置5. 配液室没有洗手设施、干手设施，造成洗过的手又二次污染6. 垃圾分类不明确，生活垃圾混入医疗垃圾放置7. 各别医院的输液大厅没有空气消毒措施。输液大厅的清洁卫生制度、消毒隔离制度、各项监测制度，要落实到实处。 配液室环境清洁区、污染区应有明显标识，并且护理部主任、院感办主任要加强 监管力度，另外要求输液室的护士要有急救意识，能熟练掌握过敏性休克抢救技 术及流程三、病房及母婴同室管理1. 病房环境乱、
5、陪住多、且有陪住家属和剖宫产术后产妇同睡一床的现象， 病人床下有几双鞋、脸盆、便盆2. 床单不平整有血迹、术后及产妇臀垫充满血迹没有做到及时更换。留置尿 管被血污染患者臀部皮肤也粘有血迹3. 患者不穿病号服4. 空床没有按基础护理要求铺成斩空床或备用床，麻醉床铺的不正确 希望我们的病房管理今年能做到：1. 环境整洁、安静、整齐、舒适、安全、有序2. 空床按要求铺好备用床，病人床单保持平整、干燥、清洁无屑3. 护士要加强巡视及时更换污染的被服4. 随时做好留置尿管病人的护理，保持患者外阴部的清洁和尿道口的清洁 病房晨会发现护士交班时存在问题：1. 交班项目不全，病情 交代不请楚，重点不突出，缺乏
6、运用医学术语2. 个别医院产科护士交班只交产妇不交新生儿希望医院要加强这方面的规范化管理。另外护理部要进一步加强护理文书的 检查，规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每一份护理文书的质控，定期 进行护理文书书写缺陷分析与制定持续改进措施，强调不合格的护理文书不入 档。要组织全体护理人员认真学习护理文件书写标准及病历书写规范， 以确保护理病历的质量。四、手术室管理重庆都市丽人手术室护士长管理严谨到位、其他医院手术室管理及院感管理 存在的问题：1. 手术室布局不合理、有些医院的手术室只有两个通道，手术室设施应符合 卫生部关于医院手术部（室）管理规范要求设置工作人员出入通道、患者出 入通道、清洁物
7、品通道、污染物品通道2. 手术室环境不符合要求，个别医院手术室无影灯、仪器上、氧气上有灰尘， 手术间污物通道门开着。手术室工作区域应当每日清洁消毒一次，手术完毕要随 时清洁消毒3. 手术室抢救物品不到位，抢救车上消毒灭菌物品存在有过期的现象，手术 室药柜内也存有过期药品，有针剂未放入原包装盒内的现象、有过期一次性灭菌 医疗物品4. 个别医院人流手术时不刷手、不穿手术衣，外出时穿手术衣、手术衣有破 洞等现象。进入手术室洁净区必须按规定穿戴手术室专用衣、裤、鞋、帽、戴口 罩。另外手术室衣裤不得穿出室外，外出时应更换外出服和鞋5. 有的医院手术室在限制区存放大纸箱，无菌间内的无菌柜距地面较低6. 手
8、术室护士没有急救意识，缺乏急救技术的培训，不会使用简易呼吸机没 有应急能力7. 手术室转运患者平车没有实行对接也没有消毒措施，希望各医院手术室按 要求采用对接车法。若不能更换车架，应在手术室入口处设车轮消毒装置，设消 毒脚垫，含氯消毒脚垫要每日定时更换，并不定时补充喷洒消毒液保持湿润及消 毒作用8. 人流术后病人没有复苏完全就用轮椅推出手术室，存在着很大的安全隐患9. 人流手术室、门诊外科手术室工作人员洗手和清洗手术器械共用一个水池 的现象，严重违反院内感染控制要求10. 手术科室没有感染手术器械消毒措施遵照卫生部医院手术部（室）管理规定手术室要建立健全并落实各项规 章制度、工作流程、岗位职责
9、、技术操作流程、严格质量控制，加强手术安全管 理，保障患者手术安全。五、产房管理长沙丽人 新生儿抢救设施完备，护士长新生儿抢就技术娴熟。其他医院产 房所存在的问题是：1. 不具备完善的急救设备2. 布局不合理只有两通道希望要配备齐抢救物品，包括抢救车、远红外辐射新生儿抢救台、新生儿复 苏器械，电动吸引器、沙包、专用抢救盘，相应的急救药物，要设专职助产人员， 熟练掌握抢救技术。做好每月空气、物表、手监测工作。六、供应室管理武汉现代手术器械清洗彻底无污渍，光亮如新，他们的供应室设施齐备保 证了手术器械的消毒灭菌效果。遵循卫生部关于加强重点科室院内感染控制的要求，严格供应室环节质控， 确保手术器械消
10、毒灭菌效果，真正起到为医疗安全保驾护航的作用。按卫生部消 毒技术规范做到严格管理控制好工作流程。1. 去污要达到标准，器械、器具经干燥后做到表面、关节、齿牙处应光洁、 无血迹、污渍、水垢等残留物质和锈斑，要加大这一环节的质量控制2. 无菌包要求闭合式封包，使用专用胶带宽度大于6mm达到松紧适度，封包 严密具有良好的闭合性，杜绝用线绳、绷带、别针包扎3. 包外标识要明确清楚、包括物品名称、包装者、灭菌日期、失效期4. 急救物品需经双人检查签名，标识应具有可追溯性5. 同时做好定期监测灭菌锅的效能，每日第一锅进行B-D测试、每周进行生 物监测、结果存档保存。每包外粘贴3M胶带，每一待灭菌物品包中央
11、放置指示 卡6. 做好常规空气、物表、手、消毒液、灭菌物品的监测，记录存档去年督导检查存在的问题是：1. 重复使用的手术器械没有统一归到供应室消毒灭菌2. 手书包封包不规范，手术包外标识不合格3. 无菌包包布脏没有做到一用一清洗，手术包只有一层包布4. 各医院重复使用的手术器械普遍存在污渍等5. 下收下送车管理不规范，应标识明确，有用后消毒请洗措施，合格的专门 存放场地6. 个别医院供应室还在使用石蜡油作为润滑剂7. 供应室内的消毒物品贮存柜距地面不足20CM8. 压力锅生物监测没有做到一周一次，没有工艺监测9. 紫外线消毒登记没有灯管启用时间和累积计数七、新生儿沐浴室管理新生儿抚触长沙丽人、
12、万州和美两家医院的护士做的非常好，长沙丽人新生 儿泳室和抚触室设备齐全，除具备了一般条件外，还配备了电视机、VCD，方便 家属观摩学习。就新生儿沐浴室检查的情况提出下面要求：1. 婴儿沐浴池（普通与隔离分开）2. 要有工作人员洗手设施3. 沐浴前更衣台、沐浴后更衣台4. 储物柜、婴儿专用推车、体重秤、沐浴支架5. 消毒毛巾及浴巾、衣服6. 脐带处理用物等，有条件可配移动婴儿沐浴车后开展床旁沐浴7. 抚触人员必须持证上岗，新生儿沐浴及抚触时护士必须更换工作服，操作 时要带围裙、戴口罩检查发现的问题如下：1. 护士给新生儿沐浴不换工作服、鞋、不带围群2. 沐浴前操作台与沐浴后操作台界限不清，洁污不
13、分3. 沐浴、抚触手法欠轻柔去年发生有两起新生儿眼部感染，今年要严格执行护士手卫生管理，护士 在操作前一定要规范洗手，同时新生儿各种物品要一婴一用，沐浴室内要严格控 制闲杂人员的进入。制定沐浴室院内感染控制各项制度，落实监管措施。以杜绝 新生儿院内感染的发生。八、监护室及抢救车管理广州女子各病房均设监护室护士有应急能力，急救意识强。检查急救车存在的问题是：急救物品不完备，缺少简易呼吸机、手电筒不亮、 开口器、舌钳不消毒、一次性的医疗物品过期。急救车应天天捡查，例入交班项 目。各护理单元及门诊都应配备急救车，封箱管理要责任到人。病房及门诊抢救 室各类抢救器械要时刻处于应急状态达到100%合格率。
14、九、采血管理检验科普遍存在给患者静脉采血时，医务人员不带口罩、帽子，违反无菌技 术操作常规，多数医院检验科没有做到标本无害化处理，医院的静脉采血室不是 独立的，没有空气消毒措施。十、医疗废物管理1. 各医院普遍存在负责医疗废物转运人员不穿防护服、不戴帽子、口罩、不 穿工作鞋2. 没有转运医疗废物的专用工具3. 医疗垃圾贮存器不是专用密闭的脚踏式4. 医疗废物崭存处不符合要求，崭存处管理不严格存在不锁门现象5. 崭存处没有消毒措施没有落实严格的消毒隔离制度要按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物管理条例规 定，才能有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害。医院要加强转 运人员关于预防院内感染知识的培训，配备必要的防护用品，配备有标识的正规 贮存器，加强崭存处的建设。医疗管理部2012-03-13
