《医院医保管理制度21项》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医保管理制度21项（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、作者：ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途医保管理制度（21项）序号项目内容页码1医保管理工作制度22医保办工作制度、职责33基本医疗保险管理规定44基本医疗保险就医管理规定55计算机系统管理员职责66门诊刷卡工作人员职责77病历管理制度88处方管理制度99门诊特殊病管理制度1010医保特殊病门诊就医管理规定1111医保病人身份核对制度1212医保管理联席工作制度1313医疗保险病历、处方审核制度1414医疗保险结算制度1515医疗保险政策宣传及培训制度1616医疗保险奖惩标准1717住院患者医疗保险管理制度1918医保领款人签字制度2019医保病人就诊流程2120医保卫生材料审批管理
2、制度2221财务管理制度23医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院 医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患 者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、 诊疗，严格 把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政 策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记， 门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗
3、 卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行河北省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、 诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服 务设施须事先征得参保人员同意， 并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的 投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超过5种药品 （西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药， 否则 医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药， 参照 上述执行。五、严格按规
4、定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。 否则，一律自费使用，并做好病人告 知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊 及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录 意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率 西药必须达到80%中成药必须达到60% （控制自费药使用）。住院病人需要 重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为 分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作
5、住院处理 ，住院病历 内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、 检验医嘱的情 况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 各科主任、护 士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、 肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必 须与病历医嘱相符合。 由于乱收费、 多收费、 重复收费产生的医保拒付款全额由 科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策， 医院定期对医保 工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组
6、织进行院内组织学习。十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求 及时下载和修改程序， 及时上传下载， 确保医保数据安全完整， 为参保病人提供 全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险 各项配套政策和管理办法。2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者 提供优质高效的服务。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书 的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。 文档来自于网络搜索4、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度 规
7、范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责 。 文档来自于网络搜 索5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费 用。医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作 的规章制度。2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的 支持、配合和协调医保部门的各项工作， 并结合实际运行情况提出意 见和建议 。 文档来自于网络搜索3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、 医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。档来自于网络搜索4、根据有关医保文件精神， 严格掌握医保病种范围和用药范
8、围， 确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务 。 文档来自于网络搜索5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬 件、软件和系统的正常运行。基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符， 所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符， 使用的药品数量、诊疗项目与费用相符 。 文档来自于网络搜索2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡， 并及时通知医保办。3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯 罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保
9、卡 就诊应及时通知医保办。 文档来自于网络搜索4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定， 依据诊断标准客观做出诊断， 不得随意降低标准或弄虚作假。 正确使 用特定病种门诊病历处方，认真做好记录 。 文档来自于网络搜索5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征 得参保人员或其家属同意， 未经参保人员同意和签定协议的， 由此造 成的损失和纠纷由医护方当事人负责 。 文档来自于网络搜索6 、医保目录内的同类药品由若干选择时， 在质量标准相同的情 况下，应选择疗效好、价格较低的品种。7 、严格执行医疗质量终结检查制度。8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。 新购药品应及
10、时调整 医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回 统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 文档来自于网络搜索10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基本医疗保险就医管理规定1 、对前来就医的患者， 接诊医生要询问是不是医保病人如果是 医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人， 严格拒绝持他人的 医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释 。 文档来自于网络搜索2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围， 尽可能最大限 度的使用老药、常用药和甲类药。3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则， 坚决杜 绝大处方、人情方、不规则用药处方
11、和不见病人就开处方等违规行为。 文档来自于网络搜索4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细 表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白 用药，明明白白消费。 文档来自于网络搜索5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人， 严格按审批得病种对症用药， 认真掌握药品的适应症、 用药范围和用 药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。 文档来 自于网络搜索6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统 一，以避免医保病人个人承担的费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握 全站医保计算机设
12、备的运行状态。 能排除一般故障。 对重大系统故障 要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录 。 文档来自于网络搜索2 、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据 库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。3 、认真学习医保各项规定，熟练使用使用程序，经常对目录库 进行必要的检查及维护。4 、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医 保管理中心统一进行控制。5 、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库， 以便进行核对。6 、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运 行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1、认真核实医保病人的 IC 卡，正确输入病人基本信息。2
13、 、严禁私自涂改医保比例、 药品目录、医疗项目、费用金额等， 对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规 定进行录入及结算 。 文档来自于网络搜索3 、负责核查医保病人的真实性。4 、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。 保证系统正 常运行，规范、正确的进行计算机操作。5 、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将 收费及时解交银行。病历管理制度一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应 将收到的住院病员的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。病员出院后的 住院病历由病案室负责保管，年限不少于 30 年。二、急诊留观病历和住院病历
14、分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中， 应严格签收制度。 文档来自于网络搜索五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时， 应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机 构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。 文档来自于网络搜索2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过 20 份；合 同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，
15、一次不得超过 2 份。借阅病历应 尽快归还，借阅最长时限不超过 5 天。 文档来自于网络搜索3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行 政处罚。5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办 理离院手续。八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及 代理关系的法定证明材料（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有 效身份证明及近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属 及其代理人的有效身份证明、 近亲属关系的法定证明材料、 代理关系的法定证明 材料。
