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1、关于修订“高危药品管理”等制度的通知各临床科室：按照医院“二甲”复评的要求，医院药事管理与药物 治疗学委员会对我院“高危药品管理”等制度进行了修订， 现公布如下：高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后 果非常严重。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞 毒化药品等。为了切实加强高危药品管理， 参照国家高危药 品分级管理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药 实际情况，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过制 定高危药品管理制度和目录。一、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛 剂及细胞毒化药品等，具体品种见附
2、录。二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其 他药品混合存放。三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置白底黑 字警示牌提醒药学人员和临床医护人员注意。四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用五、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效，指导临床医务人员合理使用高危药物。七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护 人员。八、新引进的高危药品要经过药事管理与治疗学委员会的充分论证，弓I进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。高危药品临
3、床使用管理办法及流程（一）高危药品定义美国药品安全使用协会（ISMP）对高危药品（high-alertmedications）定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重 伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见， 但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、 易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药 品等。（二）高危药品的贮存与保管1、药品调剂室高危险药品需设置专门的存放药架，不 得与其他药品混合存放。护理单元需设高危药品专柜放置， 且远离其他普通药品存放药柜。2、高危险药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全 院统一的警示标志。3、高危药品实行专人管理。调剂室负责人
4、负责本部门 高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高 危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量 管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。4、各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理， 严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。（三）高危药品的调剂与使用1、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切 适应证时才能使用。2、高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查 十对”，确保调剂准确无误。3、护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进 修护士、试用期护士、助理护士、有执业资格的新入院三
5、个 月以内的护士、有执业资格的新入院三个月以上但不具备独 立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。4、护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执 行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。（四）高危药品的监管1、护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，报药剂科备案，定量存放，严格 管理。2、调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、 发音相似的药品，并采取相应的防范措施。3、临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危 药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人 员。4、药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进 高危药品信息及
6、时告知相关科室和护理单元。5、护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理 及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。 各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。为了切实加强高危药品管理，参照国家高危药品分级管 理推荐目录（2012年3月第1稿），结合我院用药实际情况， 制定了医院A级高危药品目录，具体包含药品如下：1 A级高危药品目录序号药品类别药品名称1肾上腺素受体激 动药盐酸肾上腺素注射液；1ml:1mg重酒石酸去甲肾上腺素注射液；1ml:2mg盐酸多巴酚丁胺注射液；2ml:20mg重酒石酸间羟胺注射液；1ml:10mg盐酸多巴胺注射液；2ml:20mg异丙肾上腺素注射
7、液；2ml:1mg2高渗糖50%葡萄糖注射液20ML右旋糖酐一40500ML3胰岛素制剂胰岛素注射液10ml:400U30/70混合重组人胰岛素（甘舒霖）3ml:300U30/70混合重组人胰岛素注射液 （甘舒霖）10ml:400U 精蛋白锌胰岛素（万苏林）10ml:400U精蛋白锌重组人胰岛素注射液（优泌林中效）3ml:300U 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）3ml:300U精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林）10ml:400U精蛋白生物合成人胰岛素注射液-诺和灵 3ml 30R,50R 重组人胰岛素注射液（优泌林常规笔心）3ml:300U精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐25）3
8、ml:300U甘精胰岛素注射液3ml:300U门冬胰岛素30注射液（诺和锐 30）3ml:100U4高浓度电解质10%氯化钾注射液10ml10%氯化钠注射液10ml25%硫酸镁注射液10ml10%葡萄糖酸钙注射液10ml5100ml以上的灭菌注射用水灭菌注射用水500ml6扩张血管药硝普钠注射液50mg7麻醉剂、吸入剂氯胺酮2ml:100mg丙泊酚20ml:0.2七氟烷120ml枸掾酸芬太尼0.1mg :2ml8抗心衰药去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4地咼辛（针）片2ml:0.5mg/支,25mg/片9抗心率失常药盐酸胺碘酮注射液3ml:150mg利多卡因注射液5ml:0.1备注：本科室可根据
9、自己科室情况，可在此基础上增减品种，制定本病区目录。病区留一份,同时报医务科,药剂科，护理部备案病区备用药品管理制度（一）病区备用药品品种范围抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备 用药品。（二）备用药品的管理1 、临床科室根据病种和需要设定病区药品种类和基 数（含急救药品、麻醉及一类精神药品、高危药品和专科药 品等），经科主任、护士长审核，报医务科、护理部和主管 院长审批交药剂科备案，病区药品的配备，以常用和抢救药 为主，其品种数量，不宜过多。保持一定基数，便于临床应 急使用，工作人员不得擅自取用。2、药剂科会同医务科、护理部每月对各病区备用药品 的管理与使用进行一次检查，以保证患
10、者用药安全。3、护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有 效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容，4、各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登 记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理， 责任到人负责领药、 退药和保管工作，按照“近效期先出”“先进先出”的原则摆放使用药品，以免造成浪费或过期。 过期药品不得使用和擅自处理，必须填写病区过期药品处 置记录表后将过期药品交回药库按规定程序处置。治疗护 士对药品数量定期清点， 每月全面检查一次，包括药品数量、 包装、颜色、效期等，并由护士长填写病区备用药品管理表。5、病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、 基
11、数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应 记录，相关人员签全名。6、病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不 同，基数和品种可有不同。7、各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专 人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期 药品及时报损或更换。&各病区抢救车内备用急救药品应按医院统一规定的 基数与排列顺序固定存放于抢救车内统一储存位置、统一规 范管理、统一清单格式，标签清楚，每日检查，并严格交接 班，保障抢救时及时获取。9、特殊及贵重药品应注明床号、住院号、姓名，单独存 放并加锁。如病人要求自己保管，应注明床号、住院号、姓 名、药名、批号等，双方签字认可并由专人
12、交待保管条件和 注意事项。10、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白等）按要求 存放在冰箱内，并每天规范地记录冰箱内温度，确保贮藏环 境符合药品的贮存要求。已启用的药品，应注明启用日期， 以免影响药效。11、患者的药物专药专用，停药后及时退药。12、护士在摆药、发药过程中，应集中精力，禁止与他人 聊天等与发药无关的事情。13、10%氯化钾、咼浓度氯化钠、肌肉松弛剂等咼危药品应 单独存放，有白底黑字醒目的统一标识， 并有使用剂量限制。14、麻醉药品、第一类精神药品储存使用各环节严格按照医疗机构麻醉药品、 第一类精神药品管理规定 进行管理，配备必要的防盗设施。做到专人、专柜、专锁、专处方，明 确责
13、任，交接班有记录，做到帐实相符。（三）药品基数1、各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治 疗为目的，制定药品目录及基数。2、备用药品目录包括麻醉药品及第一类精神药品目录、抢救药品目录，一式四份，分别留住院药房、药剂科办公室、 护理部及相关病区备案。3、备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将 相对固定；若需修改，按规定程序审批。4、各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理 部主任签字后，送药剂科备案。（四）药品领取流程1、各病区凭填写的诊疗区抢救车（箱）药品备用目录到相应的药房领取药品，填写病区抢救车（箱）药品备用目 录时，药品的名称应使用通用名称。2、摆放药品各病区领药后，将药
14、品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。3、药品补充药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方 单到相应的药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。（五）药品储存1、根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。注射药、内服药与外用药应严格分开放置。2、高危药品实行专柜储存，全院设置统一警示标志。3、药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，全院设置统一警示标志。4、根据药品说明书上的储存条件进行存储。5、 抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内（抢救车（箱） 备用药品目录附后），便于取放与应急使用。（六）效期管理1、
15、药品有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药 品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。2、对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药 品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超 过保存期限的药品不得使用。3、药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则；近 效期药品及时退还药剂科并及时补充；药品使用、借用后及 时登记并及时补充。（七）退回及销毁1、各病区从药剂科借取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换，6个月以内药品药剂科概不调换。2、各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁， 过期药品应经过护理部主任签字后，统一退回药剂科进行报 损处理，集中销毁。病房药房、门诊药房分别负责对病区及 诊疗区过期药品的回收。3、针对病区管理不善造成的药品丢失及药品过期，损 失由相关病区自行承担。（
