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1、综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级 级 等申请时间 年 月 日联系人联系电话邮政编码1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分 医院基本情况3、第三部分 医院评审所涉及的基本数据住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标实施临床路径病种一览表重症医学（ICU）质量监测指标医院感染控制质量监测指标自评结果一览表自评结果汇总表第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）第二部分医院基本情况A医院基本情况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张(现有实际情况)A12建筑设施A21医院占地面积 (M2)A22医院建筑总面积 (M2)A221业务用
2、房建筑总面积 (M2)A2211门诊建筑面积 (M2)A2212住院建筑面积 (M2)A222辅助用房建筑面积 (M2)A223生活用房建筑面积 (M2)A123每床建筑面积 (M2)A124病房每床净使用面枳 (M2)A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县(市、区)人口数 (人)A2 112对口支援医院数 (所)，医院名称为A2113协作医院数(所)，医院名称为A2114社区卫生服务(下属/挂钩)，社区名称为A2 12病人来源A2 121住院病人来源A2-1-2-1-1统计期内出院总人数人（近一年度统计）A212111来自医院所在区（县）出院病人数人占出院总人数的%A21
3、2112来自本市外出院病人数一人占出院总人数的%A213就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）A2 131急诊病人前五位疾病构成（顺位）A21311 （疾病名称）占急诊总人数的%A21312 （疾病名称）占急诊总人数的%A21313 （疾病名称）占急诊总人数的%A21314 （疾病名称）占急诊总人数的%A21315 （疾病名称）占急诊总人数的%A2132住院病人前五位疾病构成（顺位）A21321 （疾病名称）占出院总人数的%A21322 （疾病名称）占出院总人数的%A21323 （疾病名称）占出院总人数的%A21324 （疾病名称）占出院总人数的%A21325 （疾病名称）占出
4、院总人数的%A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2 1331 （死亡原因）占死亡总人数的%A2 1332 （死亡原因）占死亡总人数的%A2 1333 （死亡原因）占死亡总人数的%A2 1334 （死亡原因）占死亡总人数的%A21335 （死亡原因）占死亡总人数的%A2134手术病人前五位疾病构成（顺位）A21341 （疾病名称）占手术总人数的%A21342 （疾病名称）占手术总人数的%A21343 （疾病名称）占手术总人数的%A21344 （疾病名称）占手术总人数的%A21345 （疾病名称）占手术总人数的%A2-2教学任务有口无口医科大学附属医院口医科大学教学医院口A2-2-1研究
5、生人数人（目前在院培养总数，下同）A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数_人（目前在院实习数）A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数_人A2233中专生临床实习人数_人A 3科研任务2A31国家级科研项目项，2科研成果项（自申报之日起前三年统计数）A32省、部级科研项目项、2科研成果_项A33地、厅级科研项目项、科研成果项2A24学术论文A24发表学术论
6、文 篇（自申报之日起前三年统计数）A241 SCI或国外刊物发表 篇A242全国性刊物（核心期刊）发表 篇A243地方性刊物发表 篇A3医院领导A31院级领导班子人数正、副院长 人，书记、副书记 人A32院长姓名 性别 年龄 文化程度专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限 年从事管理工作年限 年A4组织机构及科室设置A411职能科室个，工作人员 人职能科室名称：A412医院管理组织架构图:A413医院质量管理架构图2临床科室（现有实际情况）A 21内科有口无床位数张占总床位数%A211心血管内科有口无床位数张占内科床位数_%A212呼吸内科有口无床位数张占内科床位数_%A4213内分泌科有口
7、无床位数张占内科床位数_%A4214消化内科有口无床位数张占内科床位数_ %A4215神经内科有口无床位数张占内科床位数_ %A4216血液内科有口无床位数张占内科床位数_ %A217肾内科有口无床位数张占内科床位数_ %A4218肿瘤内科有口无床位数张占内科床位数_%A 22夕卜科有口无床位数张占总床位数_%A221 普外科有匚无床位数张占外科床位数一%A4222肿瘤外科有口无床位数张占外科床位数_%A4223 骨科有匚无床位数张占外科床位数_%A4224泌尿外科有匚无床位数_张占外科床位数一%A4225烧伤外科有匚无床位数张占外科床位数_%A 226胸外科有匚无床位数张占外科床位数_%A
8、227 心外科有匚无床位数张占外科床位数%A4228小儿外科有匚无床位数张占外科床位数_%A4229整形外科有匚无床位数一张占外科床位数_%A 2210神经外科有匚无床位数一张占外科床位数_%A423妇产科有匚无床位数张占总床位数_%A 231 妇科有匚无床位数张占总床位数_%A4232 产科有匚无床位数张占总床位数_%A424儿科有匚无床位数张占总床位数_%A 25眼科有匚无床位数张占总床位数_%A426耳鼻咽喉科有匚无床位数张占总床位数_%A427 口腔科有口无口床位数_张占总床位数_%A428中医科有口无口床位数_张占总床位数_%A429皮肤科有口无口床位数_张占总床位数_%A4210感
9、染性疾病科有口无口床位数张占总床位数%A4211急诊科有口无口抢救床数张，观察床位数:张，住院床数_张，监护室床位数张，清创室间，手术室间A 212重症医学科有口无口A42121 ICU有口无口床位数张占总床位数_%（其中中心ICU张，科张，科 张）A42122 CCU有口无口床位数张A42123 NICU有口无口床位数张A42124 PICU有口无口床位数张A4 2 13干部病房有口无口床位数张占总床位数_%A4一214外宾病房有口无口床位数张占总床位数%A4一2一15康复科有口无口床位数张A 一2一16麻醉科有口无口A4 2 17特而病房床位一张占总床位数_%A 3医技科室4A 一3一1检
10、验科4有口无口A一3一1一1 临检4有口无口A312 生化4有口无口A313 血清4有口无口A314 细菌4有口无口A315 免疫4有口无口A 一3一1一6输血科4有口无口A32临床病理科有口 无口 4A33放射诊断科有口无口 4A34放射治疗科有口无口 4A35核医学科（同位素）有口无口 4A436药剂科 有口无口A4361西药房 有口 无口A4362中药房 有口 无口A363制剂室 有口 无口A37血液净化 有口 无口 4A438理疗科 有口 无口A439手术室 有口 无口A310中心消毒供应室 有口 无口 4A311超声检查室 有口 无口 4A312功能检查室 4TCD有口无口、心电图有口无口、脑电图有口无口、肺功能有口无口A313内窥镜检查室4胃镜有口无口、腹腔镜有口无口、肠镜有口 无口、纤支镜有口 无口A314营养室4有口无口A 315病案室4有口无口A44预防保健科有口无口A5科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）4A6其他科室（请填写具体名称）4称及获得批准时间）%人员编配A51医院编制数 人（截止到申报时间之日的实际统计）A52现有
