供水单位卫生许可申请书

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1、供水单位卫生答应申请书供水单位 卫 生 许 可 申 请 书 书辽宁省卫生和方案生育委员会申请人 ：申请日期：填写说明1.本表适用于供水单位卫生答应申请。2.本表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写标准、字迹明晰、纸面整洁，空白处以“无”字填写，内容真实、完好、清楚、不得涂改。3.使用 A4 规格纸张打印图纸可以使用 A3 规格，打印内容标题用宋体 2 号字、正文用仿宋体 3 号字。复印材料要求纸面明晰并与原件完全一致，按申请材料目录排序。4.申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章，或者加盖骑缝章。申 请 单 位经 济 性 质单 位 地 址法定代表人统一社会信誉代码单位 经 营 面 积从业人

2、员数卫生负责人姓名联络人 申请答应事项 新 办延 续变 更补 办 原卫生答应证号申请答应工程 二 次 供 水集 中 式 供 水变更前内容变更后内容申报材料目录 按申请答应事项准备相应材料新 办 二 次 供 水 卫生答应申请书； 营业执照或相关证照复印件； 法定代表人或负责人的身份证复印件；委托别人办理的，须提交委托书及委托人身份证复印件； 卫生管理规章制度； 管、供水人员、安康证明及卫生知识培训证明； 申请单位半年内水质自检报告；不具备自检才能的，需提交水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺； 消费经营场地平面布局图、贮水设施剖面图、供水系统示意图及文字说明； 使用的涉及饮用水卫生平安产品的

3、卫生答应批件； 法律、法规、规章规定的其他材料。新 办 集 中 式 供 水卫生答应申请书；营业执照或相关证照复印件；法定代表人或负责人的身份证复印件；委托别人办理的，须提交委托书及受委托人身份证复印件； 卫生管理规章制度；管、供水人员、安康证明及卫生知识培训证明；申请单位半年内出厂水水质自检报告；不具备自检才能的，需提交出厂水水质符合国家卫生标准及有关要求的书面承诺 ；消费经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明； 使用的涉及饮用水卫生平安产品的卫生答应批件；饮用水卫生质量保证体系的有关资料，水质检验人员、仪器设备的装备及自检情况； 有新、改、扩建工程的，须提交近一年内水选择可

4、行性论证； 法律、法规、规章规定的其他材料。延续卫生答应申请书；营业执照或相关证照复印件；卫生答应证原件；单位名称、法定代表人或负责人、消费经营场地、布局、设施与原核准内容一致的承诺书；如有改变，需提供改变后的材料； 具有资质的检验机构出具的半年内水质检验报告，或者供水单位半年内水质自检报告。变更 卫生答应申请书； 单位名称、地址名称或者法定代表人/负责人变更后的营业执照或相关证照复印件；卫生答应证原件。申请人承诺：本次申请填写表格信息和所附资料均真实、合法、有效，复印件与原件一致。假如有不实之处，我单位承当相应法律责任，并承当由此造成的一切后果。法定代表人或负责人签名_：公章年月日第 页 共 页