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1、腹腔镜辅助下阴式子宫切除改进术的手术配合及护理关键词：腹腔镜阴式子宫切除术手术配合 护理腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（ LAVH ）是妇科子宫全切术的一项微创手术。 LAVH 具有开腹下子宫全切术及阴式子宫切除术的共同优点，通过腔镜有效的提高了阴式手术的成功率和安全性 1 ，拓宽了阴式手术的适应症，避免了开腹，减少了创伤；并且术后恢复快，住院时间短，优于传统开腹下子宫切除术 2 。我院从 2005 年 10 月至 2007 年 12 月共施行 LAVH 手术 78 例，手术方式在传统的 LVAH 基础上做了适当的改进。取得满意的手术效果。现将手术配合及护理报告如下：临床资料本组病例中：子宫肌瘤
2、57 例，子宫腺肌病 10 例，宫颈 CIN III 度 9 例，宫内膜不典型增生 2 例。合并附件病变者 9 例，有下腹部手术史者 5 例。年龄 3769 岁，平均 51.3 岁。 78 例病例均取得手术成功，手术效果满意，平均手术时间 125 分钟，平均住院时间 4.5 天。护 理一 术前准备1 心理护理 常规对手术患者进行术前访视，了解患者的病史及一般情况，做好宣教，取得病人的合作，解除他们的顾虑。2 器械及仪器设备的准备腹腔镜摄像成像系统， CO2，子宫腹腔镜手术常规器械（ 30 度 10MM 镜头， 10MM 套管针一个， 5MM 套管针 2 个，腹腔镜弯钳 2 把，弯剪 1 把，举
3、宫器一个）双极电凝及线一套，冲洗吸引器一个，另备阴道压板，宫颈压板，肌瘤抓钳。普通器械包，电刀。腹腔镜器械用凯斯普低温等离子灭菌器灭菌。3 体位物品的准备支腿架 2 只，肩托 2 只，约束带 2 件。二 巡回护士的配合要点1 患者入室后，在上肢外周建立静脉通路，保证术中输液通畅。留置尿管接尿袋。2 正确安置手术体位。患者进入手术间后将患者仰卧于手术台上，将臀部下缘置于手术床背板下缘。安装上支腿架，调整其角度及长度。在全麻前请患者主动配合将双腿置于腿架上，询问患者大腿内侧及膝关节是否舒适，是否处于功能位。体位摆放适当后贴好负极板妥善固定。注意遮盖患者的会阴部及保暖。用肩托固定肩部，双手用双层包手
4、布固定在手术床两侧。3 协助麻醉医生气管插管。正确连接各种电源摄像系统，吸引装置。气腹压力调至1215mmHg,调节好冷光源亮度，摄像色彩对白及电凝输出功率。4 手术开始建立气腹后，将手术床摇至头低脚高截石位，使手术野暴露更清晰。调节手术间的温度及灯光控制，及时提供台上所需物品。术中与麻醉师一起密切观察病情变化。三 洗手护士配合要点1 器械护士提前 20 分钟洗手上台，检查手术器械，协助医生消毒铺巾。与巡回护士配合将各仪器连线接好，检查调试腹腔镜的清晰度及双极电凝的功能。2 腹壁行三点穿刺法设置腹腔镜通道。（ 1）根据子宫大小，在脐上或脐下做第一穿刺点，子宫大于 10 周孕者在脐上，小于 10
5、 周孕者在脐下。在右麦氏点做第二穿刺点，在下腹正中耻上 5CM 处做第三穿刺点。递举宫器举宫。用双极电凝分别凝固切断双侧圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管峡部。递弯剪打开阔韧带前后叶,下推膀胱腹膜反折至阴道穹隆与宫颈交界处下方23CM 处，处理宫旁组织及血管。双极电凝子宫动静脉至血管完全闭合。若伴有盆腔粘连，先行粘连松解术，若伴有附件病变，同时行囊肿剥离术或附件切除术。（2）暂停气腹 ,用 5%的 PVPI 棉球再次消毒阴道。经阴道暴露宫颈，用肌瘤抓钳钳夹并将其牵出阴道口外。递组织剪环行切开宫颈阴道交接处黏膜，打开膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折进腹。递中弯血管钳分别钳夹，切断宫骶韧带，主韧带，子宫血管，
6、取出子宫，用 7#丝线依次缝扎。用 1#可吸收肠线缝合盆腹膜及阴道残端。（ 3）术者更换手套，洗手护士将将阴道使用器械与腹腔使用器械分开放置。再次形成气腹，镜下检查盆腔内创面有无出血，血肿和损伤，并做相应处理。用温盐水冲洗盆腔，视情况置盆腔引流，排出气体，取出 Trocar,摇平手术床，用 4#丝线缝合穿刺孔。讨 论1 本手术中是在传统的 LAVH 基础上做了适当的改进。在腔镜下处理圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管的同时处理了宫旁组织和血管，消除在离断一侧子宫血管时的出血现象，保持了术野的清晰。另外在电凝子宫血管前充分下推膀胱，避免损伤输尿管和膀胱，也为阴式手术进入腹腔提供了更有利的条件。由于此手
7、术在腹腔镜下操作的时间较传统的 LAVH 延长，洗手护士易产生疲劳感，因此洗手护士要时刻注意力集中，关注手术进展，与医生配合默契。本手术的器械涉及普通器械，腹腔镜器械及阴式手术器械，所以术前充分的准备是保证手术顺利完成的关键。巡回护士在术前需调试各仪器的性能，洗手护士洗手后先检查器械的数量及性能。2 巡回护士在全麻前安置患者的低截石位，此时患者意识清醒，体位若有不适可适当调整。患者术后腰部疼痛和下肢疼痛的发生率较麻醉后安置显著降低3 。3 术中采取头低脚高截石位，是妇科腹腔镜手术的特殊体位。研究认为，妇科腹腔镜手术中 CO2 气腹对高碳酸血症，体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少
8、各因素对血流动力学影响 4 。手术结束时，应缓慢放平手术床。对于膀胱截石位的双下肢，采用单腿慢放法可减少血液瞬间移向下肢，造成有效循环血亮减少，血压下降，心率反射性增快。具体方法为先将一侧下肢放平,轻拍小腿肌肉 ,做被动屈膝运动 ,观察 35 分钟如血压改变不明显 ,再同法放平另一侧下肢。单腿慢放法能使心血管系统在短时间内有一定的代偿适应过程，血压，心率波动不大，从而减少并发症的发生 5 。4 巡回护士要关注手术进展，根据术者需要，随时调节手术野灯光和室内的暗室环境，及时提供术中所需物品。器械护士要熟悉手术器械和手术步骤，传递器械准确无误。对腹部和阴道使用的器械应分开放置，不能混淆，防止因菌群
9、移位而致的院内感染。5 CO2 气腹过久易至患者体温降低 6 ，术中用温盐水冲洗腹腔，调节室温应保持在夏天 2425 度，冬天 2728 度，相对湿度 40%60%为宜。注意术中保暖及术后复温，可缩短麻醉清醒时间，以利患者恢复。参考文献1 关铮 . 微创外科学 M. 11 版 . 北京 :人民军医出版社 ,2004:239.2 徐昌白 ,叶景仙 . 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术改进与传统开腹子宫全切术对比观察 J. 实用妇产科杂志 ,2008,24(4:246247.3 薛增金 ,邹玉香 ,阮艳玲 . 腹腔镜手术全麻前后安置低截石位的效果比较 J. 中国实用护理杂志 ,2007,23(3A2425.4 曹立幸 ,陈志强 ,司徒仪 . 腹腔镜技术在妇科领域的新进展 J. 腹腔镜外科杂志 ,2008,13(2:172173.5 马静 ,谷巧月 . 膀胱截石位术后下肢摆放方法对老年直肠癌症患者血液动力学的影响 J. 中华护理杂志 ,2007,42(9:848849.6 谢艳梅 ,石芳 ,曾小英等 . 腔镜手术对体温的影响及护理干预 J护士进修杂志 ,2007,22(1211151116.浙江省淳安县第一人民医院手术室 王枝娟 邮编 :311700 主管护师 本科 从事手术室护理
