截瘫病人的护理查房

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1、 护理查房内容：截瘫病人的护理 地点：中医骨科医生办公室时间：3月15日主讲人:胥艳霞 参与人员：一、 护理评估：一般状况及主诉： 3床 张荣昌 男性 73岁,于1月1日17时2分因L后路减压、复位、植骨、内固定术,肋骨内固定术后5余月收入住院。二、 简要病史:08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约2-30cm的石头砸中其腰背部,患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系12送入雅安市37医院行左侧胸腔引流等治疗（具体不详）。0月08日转入雅安市人民医院,行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术,术后予以避免性抗感染消

2、肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后予以避免性抗感染营养神经对症治疗,辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示:1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。2、双肺下叶斑片影，炎性变化。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查理解积液状况。患者胸腰部切口愈合良好予以完全拆线，胸部、腰部疼痛缓和，咳嗽咯痰减轻,双下肢感觉运动消失,大小便障碍,长期保存尿管,为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以截瘫收入我科。三、 入院查体:T:367，P:4次/分,R:20次/分,BP:7799H神志清晰，平车送入病房，被动体位,双下肢感觉运动消失,大

3、小便障碍，院外带入保存尿管引流畅通,引流出黄色浑浊尿液,脊柱居中,活动可,胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第-0肋骨轻压痛,腰背部见一长约10c手术瘢痕切口,肌力0级，肌张力减退,入院评估:坠床/跌倒风险评估分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。四、 专科检查:腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛,腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高实验()，双侧4字实验()。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常,余(-）。辅助检查:雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折,左侧血气胸，腰1椎体骨

4、折伴脊髓损伤。1月06日雅安市人民医院胸部CT检查示:1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。2、双肺下叶斑片影，炎性变化。0月25日尿培养+药敏检查回示:培养检出大肠埃希菌。五、诊治通过:11月1日入院至今天。2明确诊断为:1、L椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫;2、L2、L3、L4椎体横突骨折术后；3、左第6-0肋骨骨折术后；4、左肺挫裂伤修补术后;5、左肺下叶肺大疱切除术后;6、双侧胸腔积液;7、左侧叶间裂积液。3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规,二级护理，普食,医嘱留陪伴，留置尿管护理常规,每日尿管护理bi，Q2翻身及床旁隔离;跌倒/坠床评估:份，压疮危险因素评估：1分,平常生活自理能力：1

5、5分4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。六、护理诊断(一）有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。护理目的:患者在住院期间未发生褥疮护理措施:1保持床铺平整、清洁、干燥。2在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护,必要时使用气垫床或软枕。3.建立床头翻身卡,每两个小时翻身一次。.勤交班巡视病房,检查患者皮肤状况,每日用热水擦身,勤换衣裤，受压部位局部按摩。5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵御力。(二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关护理目的：患者在住院期间未发生尿路感染护

6、理措施:1.妥善固定尿管,避免滑脱、受压、扭曲、堵塞。.每日会阴部擦洗两次,做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。鼓励患者多饮水。.定期开放尿管,训练膀胱功能。.观测尿液的性质、量、颜色。（三)有发生肺部感染的危险,与脊髓损伤、长期卧床有关护理目的:患者在住院期间未发生肺部感染护理措施:1.增强肺部功能锻炼,例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。2.定期翻身、拍背,鼓励患者自行排痰。3保持病房空气流通,温湿度合适。（四)有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关护理目的:患者在住院期间未发生下肢静脉血栓护理措施:.抬高患肢230度，利于静脉回流。2予以患肢被动

7、活动,局部按摩，增进血液循环3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常状况及时告知医生。(五)焦急，与紧张康复效果及预后有关护理目的:患者理解病房环境，情绪由焦急变得稳定,对康复治疗树立了信心护理措施:1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。评估患者悲观因素及限度。3.关怀关爱患者,予以心里支持。.告知有关知识，简介成功病例,增长患者的信心。5.鼓励管着,接受现实，勇敢面对现实。（六）自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关护理目的：患者生活需求得到满足护理措施:按照分级护理制度，协助患者完毕生活护理。2.做好大小便的清洁。3对患者每日进行功能锻炼，尽最大也许恢复肢体活动功能。(七）自我形象紊乱,

8、与大小便失禁有关护理目的:患者自觉形象得到维护护理措施：1.予以心理支持。2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便,做好皮肤清洁。3.做好家属的指引工作,避免在患者面前流露不良情绪。.保护患者隐私，维护患者形象。（八)有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关护理目的：患者在住院期间未发生跌倒、坠床护理措施：1掌握患者的基本状况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。2.做好健康宣教，行避免跌倒十懂得。(九）康复知识缺少:缺少康复锻炼知识护理目的:患者理解康复的重要性,并积极参与护理措施：向患者及家属解说功能锻炼的重要性，要持之以恒。2.向心性按摩大小腿肌肉,3-5次/天,0分钟次,平时将关节置

9、于功能位。3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。七、护理评价：经以上护理,病人护理问题已解决，病员情绪稳定,住院期间的基本规定得到满足,生活自理能力逐渐在恢复,能积极参与功能锻炼。八、健康指引1.心理护理截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应积极与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致进一步理解病人的心态，予以及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实,树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。2.向病人亲属解说避免便秘的重要性 脊髓损伤后胃肠功能失调,肠蠕动削弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属(1)注重饮食调理。饮食要定期定量，色香味美,以增进病人食欲,同步食物应营养

10、丰富，易于消化吸取，富含维生素、蛋白质和纤维素，以避免大便干燥;（2)教会病人及亲属腹部按摩。按摩时由轻到重,由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜,每日按摩3次，每次in，此法可增进肠蠕动，协助排便;(3）通过以上训练,仍有排便困难,可辅以药物治疗,如：番泻叶、开塞露等。3.训练排尿功能 （1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿,因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管,破坏了尿道的正常生理环境,削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效减少尿路感染率。(）脊髓休克一般在伤后4周逐渐恢复,正好符合膀胱功能

11、的重建时间，约3周拔管,脊髓损伤3天内尿管持续引流,3天后夹管训练，输液者每2h放尿次,不输液者每h放尿1次，夜间可延长至h,放尿时提示病人故意识的参与排尿,尽量保证每次尿量050ml,以逐渐建立膀胱容量进行放尿的机制。(3)拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观测膀胱充盈状况，当膀胱充盈到一定限度时,可用挤压措施训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作,一边解说，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上,由轻到重,逐渐增长压力,从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。() 避免泌尿系感染应鼓励病人多饮水,每天饮水200ml；留置尿管期间,每日膀胱冲洗及会阴擦洗

12、2次,每2周换尿管1次,每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的状况下拔除,拔除后,膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位,可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感,有助于自行排尿。4.避免褥疮 由于截瘫导致皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增长,大小便解决不当,易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定期更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥,避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵御力,应协助家属每300m为病人翻身次,按摩骨隆突处，保持床单位整洁,使用气垫床。如皮肤有压红,可用50酒精涂于皮肤压红周边，旋转按摩,应采用小气圈旋空压红部位,每20min翻身1次5.功能锻炼 运动是避免骨质疏松，关节僵硬有效措施之一,锻炼共分为四个阶段进行,即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次2h,每次不少于in,鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节,积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼,即深呼吸、有效咳嗽等锻炼措施,活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则6.肺部感染 患者应常常变换体位,协助翻身叩背，指引病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠、排出困难可用超声雾化或用盐酸氨溴索静脉推注。