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1、医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称：;法定代表人：单位地址：;负责人： ;联系电话：;邮政编码：;执业医师：29人；执业助理医师:丄人；持护士执业证书：10人;药剂人员： 7人； 医技检验人员： 1人;；实际开设床位数：0核准床位数：_二、检查内容是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的）否（）无（2）（一）许可情况1医疗机构执业许可证是否在有效期内是（V） 否（)2医疗机构执业许可证是否按规定校验是（） 否（)3医疗机构执业许可证是否悬挂于明显处所是（ V） 否（)4从事放射诊疗活动是否取得放射诊疗许可证是（2）否（） 无（)5单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记
2、手续是（V ）否（）6单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（ V ） 否（）7是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（） 无（V8是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（） 无（ V/ )9是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（） 无（ V/ )10是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（无（V)11是否按照规定配置、使用大型医用设备的是（）否（） 无（ V)12是（二）人员情况13是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的是（）否（V ）14是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活的是（ ） 否（ V
3、）15 是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的是（ ）否（）无（2）16是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生 技术人员从事医疗卫生技术工作）的是（ ）否（）无（2 ）17是否存在从事放射工作的人员无放射工作人员证的是（）否（） 无（V）18开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（） 无（V19医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（V/ )20开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（、）否（)无（)（三）执业情况21是否存在超范围从事诊疗活动的是（)否（V）22出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（、）否（)无（)23是否
4、存在转让、出借医疗机构执业许可证是（)否（V/)24非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的是（ ）否（）无（2）25是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机 构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的是（ ）否（）无（2）26是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）是（）否（)无（ V ）27是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的是(V）否（)无（)28是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的是( V）否（)无（)29是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病
5、人的是（）否（)无（V30是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否V）31是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的是（）否（)无（V32是否存在未取得医疗机构制剂许可证，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的是（）否（)无（V）33是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（)无（V34是否存在出具虚假证明文件的是（）否（)无（V）35不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的是（）否（）无（V ） 36医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（V ）否（ ）（四）传染病管理 37是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符 合要求的是（ ） 否（ V
6、）38是否存在不按规定履行传染病报告义务的是（V）否（ ）39是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等是（ ） 否（ V40是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是（ ）否（2 ）（五）其他41医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名 称不一致的是（ ） 否（ V ）42是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的是（ ） 否（ V ）43是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的是（ ） 否（ V ）44是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的是（） 否（
7、 V)45是否发生负次要责任医疗事故是（） 否（ V/)46是否发生负主要责任医疗事故是（） 否（ V/)47是否发生负全责责任医疗事故是（） 否（48是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的是（） 否（ V ）49是否存在未按规定报告药品不良反应的是（）否（2）50是否存在未按规定进行转诊的是（ ） 否（ V）51对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关 法律、法规规定办理的是（ ） 否（ V）52是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的是（ ） 否（ V53是否存在未按规定保存病历资料的是（）否（“）54是
8、否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品 医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的是（）否（ V）55是否存在违反临床用血有关规定的是（）否（ V56是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的是（）否（“）57是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的是（）否（V ）58是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、 各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等是（ ） 否（ V ） 59是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的是（） 否（ V ）60是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的是（） 否（ V ）61是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（ ） 否（ V ） 62是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的是（ ）否（） 无（ V ）63是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生 行政部门调遣的是（ ） 否（ V ）64是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的是（ ） 否（ V 注：1在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查 10 份资料，有1 份不符合的即判 定为不合格。2没有该项目的，填“无”。单位（盖章）：负责人（签名）：
