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1、患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻，腹 痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎收 住入院。一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日 3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发 烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村 卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或 隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重， 肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡 饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重
2、，于本次入院前1周前因吃 牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥）， 疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎” 收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小 便正常，体重明显减轻。2. 查体：T 36.3CP 76次/分R 18次/分BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入 病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点， 无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅 五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反
3、射灵敏。乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异 常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀， 咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无 畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音， 未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及 抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显 病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软， 莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触 及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊
4、音阴性，双肾区无压痛及叩击 痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器发 育正常，无肛裂及外痔。脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿， 运动自如。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发 绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。 肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。3. 专科情况：T 36.3C P 76次/分R 18次/分BP 135/80mmHg,全身皮 肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波 及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未触及，全腹未
5、触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音 阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血 管杂音。4. 辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L,淋巴细胞比率82.5%，中 性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L，血小板计数 110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2, BIL+2, PRO+-。3.心电图示：窦性心 律58次/分，大致正常心电图。3.空腹血糖6.9mmol/Lo 4.肝肾功示：丙氨 酸转氨酶965U/L，天冬氨酸转氨酶213U/L, AST/ALT为0.2，总蛋白69g/L, 白蛋白34g/L,球蛋白3
6、5.0，白球比1.0总胆红素248.3U/L,直接胆红素 164.9U/L,间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转肽酶83U/L,碱性磷酸酶 141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸219.0U/L,尿素氮3.0mmol/L，尿 酸 163U/L，肌酐93U/L, HBsAg (-)。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：1. 慢性肠炎2. 胆汁郁积性黄疸2. 诊断依据：患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，主诉：间断性腹泻， 腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎” 收住入院。(2) 体查：T 36.3C P 76次/分R 18次/分BP 135
7、/80mmHg,全身皮肤粘 膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹 壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾 肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性， 双肾区无压痛及叩击痛,肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。（3）辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5%，中 性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L，血小板计数 110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2, BIL+2, PRO+-。3.心电图示：窦性心 律58次/分，大致正常心电图。3.
8、空腹血糖6.9mmol/L4.肝肾功示：丙氨 酸转氨酶965U/L，天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为0.2，总蛋白69g/L, 白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0总胆红素248.3U/L，直接胆红素 164.9U/L，间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转肽酶83U/L，碱性磷酸酶 141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸219.0U/L，尿素氮3.0mmol/L，尿 酸 163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。3. 鉴别诊断：（1）消化性溃疡；患者有溃疡病史，慢性、周期性、节律性上腹部疼 痛，伴泛酸，烧心，嗳气，不思饮食，乏力，胃镜可帮助诊断。（2）渗
9、出性结核性腹膜炎：可引起腹水和腹部胀大，但常伴有肺结核, 肠结核等腹膜外结核病灶，有发热、倦怠、食欲不振，消瘦、腹胀、腹 痛，腹泻等中毒性与胃肠症状。腹水为渗出性。血沉显著增快。（3）肝硬化失代偿：有慢性肝病史，乏力、纳差，上腹不适或疼痛， 可出现黄疸，面色青灰无光泽（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝脏质 地坚硬有结节感，脾脏肿大，伴腹壁静脉曲张，腹水，一般为漏出液。三、诊疗计划：1. 检查项目：三大常规，心电图。（2）肝功，肾功，电解质。2. 治疗方案：入院后完善相关检查，明确诊断。（2）给予抗炎，抑酸，保护胃黏膜，止泻，纠正电解质紊乱营养支持治疗。(3) 请上级医师查房，指导治疗。(4) 建议症状缓解后去上级医院进一步诊治 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
