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1、-首都医科大学附属安贞医院 吕飙写在课前的话肺栓塞是源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。临床表现多种多样，轻者可无病症，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床病症有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛，可发生休克或猝死。一、肺动脉栓塞的定义肺动脉栓塞是源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起的肺循环障碍的临床综合征。本病的发病率高，起病较急，对于急性的病人来说，死亡过程较快。如果是慢性的反复的肺动脉栓塞可以引起慢性肺动脉高压。目前公认的首位的病因是盆腔和下肢深静脉血栓形
2、成，约占2/3左右。其他的栓子来源可以是瘤栓、脂肪栓、羊水栓塞或气栓。二、流行病学特点肺栓塞的临床病症和体征缺乏特异性，因此临床上非常容易误诊和漏诊。以美国为例，每年发病人数为30万60万，每年死亡人数1020万。近年来我国对本病的认识逐渐加深。我国肺栓塞协作组40家医院统计的肺栓塞病例数比90年代增加将近10倍，安贞医院的统计从2002年2007年病例总数为700多例，平均每年118例。肺动脉栓塞及时的诊断、有效的治疗可以明显的降低死亡率。肺动脉血栓栓塞是一个发病率较高、容易漏误诊的疾病，检查方法较多，尤其是近年来影像学技术的开展为本病的诊断提供了很大的帮助，这么多的影像学检查方法我们怎么选
3、择才能是最理想的？三、肺栓塞的诊断方法一非影像学检查1.D-二聚体对于疑心肺栓塞的门急诊病人，D-二聚体的检查结果如果小于500 g/L，根本上可以除外肺栓塞，如果大于500 g/L应该安排进一步的检查。D-二聚体诊断的局限性并不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等疾病都可以造成D-二聚体增高。从临床角度来讲，结果为阴性时有助于排除肺栓塞的诊断，单纯的D-二聚体阳性结果对肺栓塞的诊断意义不大。2.心电图检查心电图检查的特异性较差，70%以上的肺栓塞病人可表现为心电图异常，而多数在发病后当时即刻出现，并且呈一个动态性变化，所以临床上观察到心电图的动态改变比静态异常对于提示肺栓塞的诊断具
4、有更大的意义。但是心电图没有异常仅能够说明肺栓塞的可能性较小，但是绝不能完全除外肺栓塞的可能性。二影像学检查1.X平片1区域性肺纹理稀疏和肺纹理消失。2对于伴有肺动脉高压的病人会发现右下肺动脉宽，肺动脉段突出，这个表现在临床上的发生率约为20%。3右心室的扩大。4对于伴发肺梗死的病人或有肺部反响性炎性渗出的病人，能看到肺部炎性浸润的阴影，这个比例将近1/3。5如果患侧的膈肌抬高，往往代表肺组织的容积有一定的缩小，这个比例约60%。6少数病人还可以伴有胸腔积液，旧的反复发作的肺栓塞慢性病人可能有胸膜肥厚7至少有30%以上的肺栓塞病人平片的表现可以完全正常。2.超声心动图在肺栓塞发生时，可以发现右
5、心室的运动幅度减低、右心室和或右心房扩大、三尖瓣反流以及室间隔形态和运动异常、肺动脉干增宽等，但上述这些征象均是提示肺动脉高压右心室的高负荷，而非直接征象。一般来说，经胸的超声心动图可以发现并诊断右心、主肺动脉、左右肺动脉主干近端的栓子。经食道的超声对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度均较高，但是它通常只能看到右心、主肺动脉、左右肺动脉主干的栓子，而远端的栓子通过食道超声没有方法诊断。所以超声心动图只能发现和诊断位于中心肺动脉的栓子，由于诊断围有限，所以不能作为肺栓塞确实定诊断指标。从临床的角度来说，在鉴别突发呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需要考虑肺动脉栓塞诊断的其他临床情况时心功能是有效的。经过食道超
6、声心动图诊断对于中央型肺动脉栓塞的敏感性可以到达97%，特异性到达86%。大约有15%的肺栓塞患者会发现右心系统存在血栓，因为此时右心导管和血管造影是禁忌的，如果这时用右心导管和造影，导管有可能会把右心系统的血栓给带下来，加重肺栓塞，所以在这种情况之下，超声心动图检查对指导介入性技术有一定的作用。上面的图片提示肺动脉有强回声，黄箭头所指的区域当溶栓以后，强回声消失，所以超声心动图对于中央型肺动脉栓塞的诊断和探测有一定的帮助。3.放射性核素肺灌注通气扫描放射性核素肺灌注通气扫描的检查方法有一定的优点，比拟平安，无创、简便、准确，费用相对较低。它的典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并且与通气显像不
7、匹配。该方法的敏感度比拟高，但特异度很低，因为它受影响的因素比拟多，任何能引起肺血流受损的因素都可以造成局部血流降低，比方肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等，只要局部血流降低，就会表现为区域性的肺灌注缺损。放射性核素检查的技术空间分辨率较低，而且组织重叠较明显，所以相对较小的栓塞造成的肺灌注缺损，放射性核素肺灌注通气扫描通常查不出来。放射性核素这种设备的普及率较低，一般的医院没有方法去用这个设备来进展检查。目前放射性核素肺通气灌注扫描仍是肺栓塞检查的主要方法之一，检查出来的结果可能有三种情况：第一，肺栓塞被除外；第二，肺栓塞被证实；第三，肺栓塞未被除外也未被证实。上面的第一个图是一个放射性
8、核素灌注扫描的图像，图上的肺野有明显的区域性的灌注缺损，主要位于左侧的中肺野和下肺野，而下面的图是放射性核素肺通气显像，两肺分布完全均匀，看不到任何的区域性的缺损，这是一个典型的肺栓塞表现，即肺灌注显像异常但肺通气显像正常。我们通常可以依据这样的一个影像来诊断肺栓塞。4.肺动脉造影肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊断的金标准，敏感度和特异度都非常高。但是它有一定的创伤性，需要把导管放到右心室甚至放到主肺动脉里，用高压注射器快速打入造影剂，含有造影剂的血迅速向肺分布，我们通过这个过程可以判断哪一支肺动脉堵了，哪一支窄了。这种检查有一定的适应证和禁忌证，而且操作过程中可能会发生一定的并发症。肺动脉造
9、影除了做正位检查外，还需要做侧位检查，因为单一的正位检查有时有影像重叠，而且对于血管的定位有一定的困难，这样就需要侧位或多体位成像。肺动脉造影属于两维的成像，因为它并不能形成一个立体图像，血管的重叠特别是一些中小血管的重叠会使外周肺动脉分支的栓子显示受到一定的限制，所以有时观察不清。肺血管造影的敏感性能到达98%，特异性也可以到达95%98%。虽然诊断的可靠性随管腔口径变小而下降，但它仍然是发现并诊断亚段肺动脉栓塞的可靠方法。直接征象包括：血管完全阻塞，这时看到造影柱在栓塞的边缘有一个凹的界面造成肺动脉远端的不显影；当出现管腔充盈缺损时在充盈缺损的局部可以看到管腔程度不等的狭窄。间接征象包括：
10、造影剂流动缓慢、局部灌注减低、肺静脉回流缓慢或延迟，但是这些征象并不是特异性的，所以它们的价值到目前为止没有被认证，还需要循证医学的证据来证实。上面显示的是DSA图像，左图是一个右下肺动脉完全闭塞的图像，从图片上可以看到右上肺动脉大局部主干和大局部的分支都显影，但右下肺动脉有一个笔尖样的狭窄，整个右下肺动脉和右下肺动脉的全局部支完全没有显影。右图显示的是左肺动脉DSA的图像，左上肺动脉根本上能显示出来，左下肺动脉的主干在中段有一个明显的向腔的凹陷，造成局部管腔狭窄程度，约2/3左右，由于这个狭窄的存在造成左下肺动脉的充盈较大，虽然它的分支大局部都能看得见，但是显影明显比上局部的肺野要大。上图显
11、示的是同一个病例，左图是放了一幅动态的图像，显示造影剂向肺的分布到肺静脉回流到左心房显影的整个过程，右图是把左边的图像中最有意义的一局部定格下来观察，从图像上看到右肺动脉主干有一个明显的充盈缺损，造成管腔狭窄程度超过90%，只在右肺动脉上半局部有一局部缝隙可以让造影剂流过去，而左肺动脉主干的远端也有一个明显的狭窄。 被公认为是肺动脉栓塞诊断的金标准窗体顶端A. 放射性核素肺灌注通气扫描B. 超声心动图C. 肺动脉造影D. 三维增强磁共振肺动脉成像窗体底端A. 放射性核素肺灌注通气扫描B. 超声心动图C. 肺动脉造影D. 三维增强磁共振肺动脉成像正确答案：C解析：肺动脉造影被公认为是肺动脉栓塞诊
12、断的金标准，敏感度和特异度都非常高，但是它有一定的创伤性。5.CT肺血管成像CT是近年开展速度非常快的一种影像检查方法，CT肺血管成像英文简称为CTPA。CTPA能提供清晰的轴位图像，并能通过对原始数据的多种后处理和三维重建来提高肺栓塞诊断的准确性。通过改变肺窗图像可以观察肺部情况，比方病人有没有肺梗死、有没有肺部反响性的炎性浸润等。但是如何利用CTPA技术去更好的显示段以下肺血管仍然存在争议。因为段以下的肺动脉血管较细，都是一些毫米级的血管，CT在显示这些毫米级血管时空间分辨率相对缺乏，有些学者认为能看的很清楚，有些学者认为存在似是而非的情况。CTPA增强扫描需要注入较多的比照剂，对肝肾功能
13、不良的患者需要慎重使用。螺旋CT增强肺动脉扫描有以下这些表现：1直接征象，表现为血管低密度充盈缺损、轨道征、血管截断，远端血管不显影。轨道征指的是血栓位于肺动脉的中央局部，而含有造影剂的血液只能通过肺栓塞和血管壁之间的间隙，在片子上表现出来的是靠近管壁边缘造影剂可以通过，而中心局部有血栓栓子阻挡，所以就像两条铁轨一样通过去，这个征象称作轨道征。2间接征象：第一，表现为以胸膜为底的高密度影，这种情况通常代表病人伴有肺梗死的出现；第二，可以伴有盘状的肺不；第三，可以伴有面积大小不等的胸膜浸润；第四，可以发现主肺动脉或和主要分支的管腔扩，这种情况代表的是肺动脉压力的增高造成管腔的增宽。关于间接征象的
14、价值目前尚不明确，换句话说，上述各种间接征象并非只出现在肺栓塞的病人，它可以出现在其他肺部或心血管疾病的病人，所以间接征象通常是需要结合病史来进展鉴别的。上面显示的是肺窗的图像，通过肺窗的图像能看到肺野的情况，右图在右肺靠膈顶的区域看到一个密度增高的片状影子，代表肺栓塞病人反响性的炎性浸润。上面是右肺动脉主干充盈缺损且导致右肺动脉干闭塞，右上肺外带梗死出现梗死灶的一个病人。从三维重建的图像从后往前看，整个右肺动脉干完全没有显影，右肺完全见不到任何肺动脉分支，中间的两幅图像一幅是横断面图像，看到右肺动脉里完全没有任何造影剂充盈，偏下的这幅图像是一个冠状位图像，看到右肺动脉主干的近端显影，但是在跨
15、过纵隔的这个局部即右肺动脉主干的中远段管腔完全是黑的，造影剂根本通不过去。靠右的两幅图像一个是肺窗的重建图像，看到右上肺外带的梗死灶，呈密度增高的发白影像，而且右侧膈肌有明显的抬高。左上方三维重建的运动旋转图像显示左肺动脉很好，右肺动脉完全没有显影，下面是一个静态的CTPA的三维重建图像，有两个黄色箭头，一个箭头指向的是左肺动脉，左下肺动脉主干的近端能看到明显的管腔充盈缺损造成管腔狭窄，程度至少超过2/3，第二个箭头指的是断面的右肺动脉主干，中间是一个横断面的图像，这个图像截取的正好是左肺动脉腔充盈缺损造成的管腔狭窄和右肺动脉主干栓子造成右肺动脉中远段造影剂完全通不过去。右上的这幅图像可以看到
16、位于右肺动脉主干中远段的完全阻塞、管腔血栓，右下的这幅图像可以看到左肺动脉底干管腔的充盈缺损造成管腔狭窄的低密度血栓影。6.三维增强磁共振肺动脉成像随着磁共振硬件技术的进步包括设备的磁场场强、射频线圈、接收线圈等，以及相应的新成像序列的应用，磁共振成像的时间分辨率和空间分辨率都有了很大的提高，这就使得磁共振技术在肺动脉的直接成像和评价肺血流动力学的变化方面有了明显的进展。这些都为磁共振技术应用于肺动脉栓塞的诊断提供了技术支持。传统的磁共振靠信号来成像，上面显示的三幅图分别是肺动脉主干区域的横断面、矢状面和冠状面图像。在这种序列产生的图像上，管腔通常是黑色的，管壁是偏高信号，管腔是一个黑色的低信号，
